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FORMULARIO ESPECIAL DE RECLAMO ADMINISTRATIVO

(Relación laboral terminada)


Fecha: / /2020. Sr(a). Inspector (a) del Trabajo de _______________________
Datos del reclamante (Trabajador):
Nombres y apellidos : __________________________________________________
RUT/N° Pasaporte : __________________________________________________
Fecha de Nacimiento : __________________________________________________
Nacionalidad : __________________________________________________
Domicilio : __________________________________________________
Comuna : ________________________Región: ___________________
Correo electrónico (Obligatorio) : __________________________________________________
Teléfono de contacto (Obligatorio) : __________________________________________________
Función que desempeñaba : __________________________________________________
Régimen de Salud (Fonasa o Isapre) : __________________________________________________
Régimen Previsional (AFP) : __________________________________________________
Inicio de relación laboral (DD/MM/AAAA) : __________________________________________________
Término de relación laboral (DD/MM/AAAA) : __________________________________________________
Jornada : Completa: ______________ 1/2 jornada: ________________
Datos del reclamado (Empleador – Empresa):
Razón social o nombre empleador : __________________________________________________
RUT (Obligatorio) : __________________________________________________
Domicilio : __________________________________________________
Comuna (Obligatorio) : __________________________________________________
Región (Obligatorio) : __________________________________________________
Teléfono de contacto (Necesario) : __________________________________________________
Correo electrónico de contacto (Necesario) : __________________________________________________
Materia (s) reclamada (s):
Concepto Selecciona Fecha Inicio Fecha Término
(SI/NO)
Finiquito
Indemnización falta de aviso previo
Indemnización por años de servicio
Feriado anual y proporcional
Carta de Aviso de Término de Contrato
Remuneraciones
Cotizaciones AFP
Cotizaciones INP
Cotizaciones CCAF
Cotizaciones de Salud
Cotizaciones MUTUAL
Seguro de Cesantía
Otros:
Despido injustificado, incremento en 30% de indemnización por años de servicio y devolución descuento aporte
seguro de cesantía por despido injustificado.

___________________
Firma del reclamante

El presente reclamo debe ser enviado al correo electrónico reclamos@dt.gob.cl


Se requiere en forma obligatoria acompañar copia de la Cédula de Identidad o de Pasaporte

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