SOLICITUD DE CONCILIACIÓN FO-

Código: MI-
CENTRO DE CONCILIACIÓN 208
RESOLUCIÓN No. 787 de 13 de
mayo de 2003 Versión:
Código del centro No. 15 05001
2155 Fecha:

Montería, (13/09/2019)

Señor(es):
CENTRO DE CONCILIACIÓN
Universidad Católica Luis Amigó
Calle 64 N 6 - 68
barrio los alcaceres
Montería - Córdoba

Referencia: Solicitud de conciliación.

Radicado del Consultorio Jurídico:

DATOS DEL SOLICITANTE(S):

FABIO CRISTÓBAL QUINTERO GÓMEZ, mayor de edad, domiciliado en la ciudad

de Montería e identificada con la cédula de ciudadanía 6.881.987 de Montería
Córdoba, actuando en nombre propio, domiciliado en la ciudad de Montería;
comedidamente me permito solicitar a ustedes, programar y adelantar audiencia de
conciliación en materia de CIVIL CONTRACTUAL, estableciendo fecha y hora para el
efecto, con el fin de solucionar el conflicto jurídico de intereses con:

DATOS DEL SOLICITADO(S):

ASISTENCIA MÉDICA TOTAL I P S. S A S. “ASISMEDICA”, empresa

representada legalmente por el señor xxx, mayor de edad, plenamente capaz e
identificado con la cédula de ciudadanía No. XXXXXXXXXX de XXXXXXXXXX,
domiciliado en la ciudad de Montería.

HECHOS
La controversia que se desea solucionar tiene como hechos los siguientes en orden
cronológico:

1. El convocante, señor FABIO CRISTÓBAL QUINTERO GÓMEZ y el

convocado señor XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, celebraron contrato de
prestación de servicios médicos, como consta en el contrato de prestación de
servicios, cuya copia se anexa a la presente solicitud
 2. El día 19 de junio de 2019, mi poderdante presento petición respetuosa a la
IPS, ASISTENCIA MÉDICA TOTAL I P S. S A S. “ASISMEDICA”, y hasta la
fecha de presentación de esta solicitud el convocado no ha dado respuesta
de alguna al convocante.
3. A partir del día siguiente a la presentación de la solicitud ante
“ASISMEDICA”, han transcurridos más de noventa días y, a la fecha de
presentación de esta acción no ha sido absuelta, como tampoco le ha
informado el motivo de la demora y la fecha en que esta será resuelta.

PRETENSIONES

PRIMERO: El convocante, señor FABIO CRISTÓBAL QUINTERO GÓMEZ,

pretende llegar a un acuerdo conciliatorio con el señor XXXXXXXXXXXXXXXX,
representante legal de ASISMEDICA Y/O QUIEN HAGA SUS VECES, para FIJAR la
fecha, forma de pago y lugar para el pago de la obligación pendiente de pago que
surge del contrato de prestación de servicios suscrito por ambas partes.

SEGUNDO: Así mismo, como parte integrante el convocado señor FABIO

CRISTÓBAL QUINTERO GÓMEZ, pretende llegar a un acuerdo conciliatorio con
el señor XXXXXXXXXXXXXXXX, representante legal de ASISMEDICA para que éste,
además, cancele intereses moratorios.

TERCERO: El convocante, señor FABIO CRISTÓBAL QUINTERO GÓMEZ,

también pretende llegar a un acuerdo conciliatorio con el señor representante legal
de ASISMEDICA Y/O QUIEN HAGA SUS VECES, en relación a

PRUEBAS

De igual manera se discriminan las pruebas que soporten los hechos relacionados:
1. Copia contrato prestación de servicios médicos suscrito por las partes.
2. Fotocopia de Cédula de Ciudadanía.

ANEXOS
Así mismo se relacionan los anexos de la solicitud de conciliación, los cuales
dependen del caso en estudio:
1. Los documentos relacionados como pruebas documentales
2. Fotocopia de cuenta de cobro.
3.

CITACIONES
SOLICITANTE

Tipo de Documento: C.C.: _x_ T.I.__ RC __ C. EXTRANJERÍA: __ Nit: __

Número de Documento:
___________________________________
Ciudad de Expedición:
___________________________________
Tipo de Persona (natural o jurídica):
Natural_____________________________
Primer Nombre:
FABIO_____________________________
Segundo Nombre: CRISTÓBAL
________________________
Primer Apellido: QUINTERO
_________________________
Segundo Apellido: GÓMEZ,
___________________________
País de origen: Colombia___________________________
Fecha de nacimiento:
___________________________________
Género:
Masculino___________________________
Dirección residencia:
___________________________________
Barrio: Castellana
__________________________
Ciudad: Montería
___________________________
Estrato: Cuatro
_____________________________
Teléfono fijo:
___________________________________
Celular:
___________________________________
Correo electrónico:
___________________________________
Grado de Escolaridad: Universitario
________________________
(primaria-secundaria-profesional-no informa)
Ocupación: Medico ____________________________
Estado civil: Casado ____________________________
Edad: 47 años
____________________________
¡Hace cuánto inició el conflicto?: un año
_____________________________

SOLICITADO
Tipo de Documento: C.C.: __ T.I.__ RC __ C. EXTRANJERÍA: __ Nit: __
Número de Documento:
___________________________________
Ciudad de Expedición:
___________________________________
Tipo de Persona (natural o jurídica):
___________________________________
Primer Nombre:
___________________________________
Segundo Nombre:
___________________________________
Primer Apellido:
___________________________________
Segundo Apellido:
___________________________________
País de origen:
___________________________________
Fecha de nacimiento:
___________________________________
Género:
___________________________________
Dirección residencia:
___________________________________
Barrio:
___________________________________
Ciudad:
___________________________________
Estrato:
___________________________________
Teléfono fijo:
___________________________________
Celular:
___________________________________
Correo electrónico:
___________________________________
Grado de Escolaridad:
___________________________________
(primaria-secundaria-profesional-no informa)
Ocupación:
___________________________________
Estado civil:
___________________________________
Edad:
___________________________________

FIRMAN,

(La solicitud de conciliación la debe firmar el usuario y/o apoderado, según quien
presente la solicitud.)

NOMBRE COMPLETO USUARIO

Documento de Identidad No.:___________
Convocante

Coadyuvo:

NOMBRE COMPLETO ABOGADO PRACTICANTE

Practicante Consultorio Jurídico Funlam
Nivel ___
Celular:________________
Correo electrónico: ____________________________

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