Break Point V2.0. R.1.

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ORDEN DE SERVICIOS No. Aut. Evento 135690838
APOYO DIAGNOSTICO

Sede Atención: PASTO SUR

Nro Orden: 6002058673
Paciente: JESUS DANIEL CHAPAL PORTILLA ID: TI 1140264097 Edad: 14 Años
Contrato: U.T. SUR SALUD - PASTO SUR Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 317
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Rango: 2 Sede Afiliado: PASTO SUR
Solicitada por: GENCY YUSTIN BURBANO BOLAÑOS Diagnóstico: Z003

Expedida a: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO SA - Sucursal: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A IDIME
Telefono: 7225249
S.A - SEDE PASTO
Direccion: Carrera 32 No.13-30

CODIGO PROCEDIMIENTO TIPO CONTRATACION TARIFA

ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS,
881302 EVENTO $
PELVIS Y FLANCOS)

TOTAL $ 0

Afiliado Cancela de C.Moderadora $13,500

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Entregado Por: GENCY YUSTIN BURBANO BOLAÑOS Firma del Usuario:
Fecha: 27/10/2020 Hora: 11:33:25 Ciudad: PASTO
Observaciones:
Estos servicios se deben facturar a NUEVA EPS
Validez de la Orden: 60 días.Vence: 2020-12-26