Lunes 7 de Marzo 2022

Control prenatal

Lo que vamos a hablar es muy importante porque es la base de porqué en Chile existe tan poca mortalidad
materna. La mortalidad materna es el número de mujeres embarazadas que mueren a causa del embarazo,
del parto y del puerperio, y Chile tiene unos números para sentirse muy orgullosos, en términos de mortalidad
materna primero viene Canadá, luego USA, y después venimos nosotros, muy importante a nivel mundial.
Y Chile ha logrado disminuir las muertes maternas con un buen control prenatal, es una de las cosas que
ha influido, como la atención profesional del parto, otras cosas más, pero principalmente por un buen control
prenatal.

Entonces el control prenatal que vamos a ver es cómo se hace en Chile. Es de lujo, porque además Chile
es un país que no tiene tanta plata como para hacer un control prenatal gastándose, quizás lo que podría
tener presupuesto Canadá, y así y todo logra estos bajos números de muertes maternas.

El control prenatal, vamos a hablar primero del primer control prenatal que es uno de los más importantes,
y luego un resumen de todo lo que va a ser el control prenatal, porque se lo tienen que aprender de memoria,
aunque ustedes no vayan a ser ginecólogos, van a atender en atención primaria, y tienen que conocerlo y
saber cómo se hace

Si bien en atención primaria lo va a hacer la matrona, y si ustedes no son ginecólogos, tampoco lo van a
hacer en atención secundaria, porque ahí las mujeres que tienen alguna patología se atienden con
ginecólogos en consultorio hospitalario de atención secundaria. En cambio, las mujeres sanas las ve la
matrona en un consultorio de atención primaria.

Si usted el día de mañana es radiólogo o cualquier otra cosa, no va a tener que estar en atención primaria
viendo embarazadas ni en atención secundaria como ginecólogo, pero antes de ser radiólogo, primero
quizás le toque ser general de zona, trabajar en atención primaria, y ahí si bien la matrona es quien hace el
control prenatal, siempre le van a ir a preguntar alguna cosa, entonces es útil que usted sepa cómo se hace
el control prenatal en Chile.

Vamos a hablar de lo que ocurre en ese control que disminuye las muertes maternas. Yo no sé ¿cuántas
mujeres que hayan muerto en embarazos o partos conocen ustedes?

- Alumna: ninguna

Bueno, yo conozco, porque soy ginecóloga y me dedico a esto, he visto mujeres que mueren a causa de
esto, pero en general en Chile no está instaurada la idea de que alguien pueda morir por un embarazo.
Cuando alguien está embarazada todos la felicitan y celebran, y si es que alguien piensa “pucha ojalá que
la guagua venga bien”, pero nadie piensa “ojalá que no te mueras en este embarazo”, porque no lo tenemos
dentro de nuestra mentalidad, pero basta con irse a Perú o Bolivia, Haití, África, donde el embarazo es un
factor de riesgo de muerte importante, entonces hay muchas causas por la cual las mujeres mueren en el
mundo que en chile ya no están o son raras, es raro que una mujer muera por un parto acá, en el resto del
mundo no es tan raro.

Cuando ven estas series históricas del tipo que quieran, Vikingos, Outlander, etc. Imaginen la cantidad de
mujeres que morían en ese entonces a causa del embarazo y el parto, era muy alta, y cuando uno lee un
libro, que está basado en el siglo XIX, uno piensa que esto es como del siglo pasado o antepasado, pero
resulta que hay lugares en el mundo hoy en día que siguen estando en los mismos niveles y números de
muertes maternas.

¿Entonces dónde está la gracia del control prenatal?, ¿qué tienen que saber y qué se les va a preguntar?

Tienen que saber:

 ● Cada cuánto se hace
● Dónde se hace
● A quién ve la matrona y a quién ve el ginecólogo
● Quién va a atención primaria y quién a secundaria
● Objetivos del control prenatal

Control prenatal

● Disminución de las complicaciones ligadas al embarazo y parto: Mortalidad y morbilidad.

● Objetivos:
○ Tasas nacionales
○ Beneficios directo a las pacientes
● Éxito
○ Indicadores conocidos
○ Satisfacción

El gran objetivo principal del control prenatal (pregunta clásica de EUNACOM) es disminuir la
mortalidad materna y mortalidad perinatal. Queremos disminuir ambas mortalidades: mujeres que
mueran a causa de su embarazo, durante el embarazo, parto o puerperio, que son los 42 días post parto, y
también disminuir aquellas muertes de niños, de fetos de más de 28 semanas, que es la mortalidad (¿?)
tardía, más la intraparto, más la neonatal precoz que incluye la primera semana de vida, eso es mortalidad
perinatal.

Entonces los dos objetivos primarios y globales del control perinatal:

- Disminuir mortalidad materna

- Disminuir mortalidad perinatal

La pregunta es ¿cómo lo vamos a hacer?

Para disminuir la mortalidad materna vamos a tener ciertos objetivos, y para disminuir la mortalidad perinatal
vamos a tener otros objetivos, vamos a usar otras cosas.

Vamos a hablar, primero que todo del primer control prenatal, porque en el primer control prenatal, es cuando
yo hago como un tamizaje, o screening en el consultorio, y digo “estas son las pacientes que se me pueden
morir, que son de riesgo, y estas no”.

Eso es lo primero que vamos a separar, cuales van a necesitar más control, más vigilancia, más exámenes
y cuáles no. Y para hacer este colado de gente entonces debemos tener una muy buena anamnesis y
examen físico, porque yo le puedo preguntar a la mujer “¿usted tiene alguna enfermedad al corazón?”, y si
ella dice que sí, que tiene una valvulopatía, un recambio valvular, probablemente la matrona le va a decir
que se tiene que controlar con un ginecólogo, no ella, y la va a mandar a controlar a atención secundaria, y
se llama alto riesgo obstétrico, y la va a ver un ginecólogo y no una matrona.

Pero si la paciente le dice que no tiene enfermedades cardiacas, pero usted le hace un buen examen físico
y se da cuenta de que la paciente tiene un soplo, la paciente no tiene por qué saber qué enfermedades tiene,
y nosotros tenemos que buscar que haya otras enfermedades que no necesariamente la paciente conoce,
puede no saber que es hipertensa, pero le tomó la presión y se la encuentro alta.

Entonces no solo tengo que buscar diagnósticos de riesgo por anamnesis, sino también por examen físico,
y en el primer control prenatal es donde se hace eso. Debe ser exhaustivo y completo, porque de ahí en
adelante nunca más nadie le va a escuchar un pulmón, ni corazón, ni le van a mirar la faringe, nada más,
solo de la cintura para abajo, guagua embarazo.
Entonces en el primer control es donde se debe buscar los Ant. mórbidos de la paciente

Pregunta: ¿El hemoglucotest se toma también en el primer control ? ¿Cada cuanto tiempo se debería
controlar?
Respuesta: Se verá más adelante en esta clase, pero no se le toma un hemoglucotest sino que una
glicemia en ayunas.

Lo primero es hacer una buena anamnesis, luego un buen EF, lo que en general hace la matrona en el
consultorio en el primer control prenatal. Y luego vendrá algo que está muy estandarizado y que corresponde
a todos los exámenes que se le debe pedir a una embarazada y que hay que saber de memoria. Esto
ayudará a pesquisar muchas patologías de base que la paciente no conocía, o por ejemplo pesquisar si es
RH (-), lo que implicaría que se tiene que controlar a nivel secundario. Entonces, básicamente todo esto nos
permite diferenciar quien es de riesgo y quien no.

Si bien el objetivo completo del control prenatal es disminuir mortalidad materna y mortalidad perinatal, el
primer control prenatal tiene 3 objetivos claros:

1) Búsqueda de patología y morbilidad en la paciente: (buena anamnesis, EF, y Lab.)

2) Cálculo exacto de la EG: Esto es muy relevante ya que van a van a ocurrir ciertos hitos que van a
marcar pronóstico y conducta según la edad gestacional. Ejemplo, si un niño nace bajo las 20
semanas es aborto, si nace sobre las 20 semanas sera parto pretermino. Si nace de las 24 semanas
en adelante se considera que es viable y se reanima e intuba. Entonces si nació a la semana 23 + 2
días, no se le va a intubar y reanimar. Si no se ha calculado bien la edad gestacional y esta era de
24 + 1 en vez de 23 + 2, se dejó de reanimar por mal cálculo, cuando sí era viable. Otro ejemplo son
los CC que se usan para madurar el pulmón y que cambian el pronóstico. Se usan en semanas
determinadas, considerando que el pulmón está maduro desde la semana 34 en adelante. Si no se
conoce bien la EG y esta está sobreestimada, podría no utilizarse CC por error y el RN puede terminar
conectado a un ventilador mecánico por falta de maduración pulmonar.

La EG la calcularemos a partir de la FUR, siempre estableciendo primero si es una fecha segura y

confiable. Si la FUR no es segura ni confiable, siempre está la opción de la ecografía precoz, que
mide al embrión y dice según su tamaño cuántas semanas tiene (según tamaño X, mide para
determinada semana). El tamaño de los embriones está muy estandarizado y permite la correlación
con la EG.

3) Educación y prevención: Explicarle y educarla en que puede comer y que no, que vitaminas,
suplementos y fármacos va necesitar. También evaluamos qué tanto se va a prevenir a través de
de estos elementos las diferentes patologías que podrían haber en el embarazo .

Posterior a este primer control, se va a citar a la paciente mensualmente hasta aprox la semana 28, luego
cada 3 semanas hasta aprox la semana 32, luego cada 2 semanas hasta aprox la semana 36 y luego
semanalmente hasta el parto. La FPP se calcula a las 40 semanas, pero un parto se puede extender hasta
la semana 41.

En cada control prenatal se debe evaluar:

● Peso y PA
● LCF
● Medición altura uterina
Esto es lo principal, además que se le realizarán 4 preguntas clave, las cuales se repiten siempre y se deben
realizar siempre que se evalúa una mujer embarazada:

● Se mueve el feto o no: Esta pregunta se realiza aproximadamente desde las 20-28 semanas en
adelante porque antes puede estar muy pequeño y no se puede sentir. Esta es la mejor manera que
tiene el médico de evaluar una unidad fetoplacentaria sana. La única razón por la que un niño no se
mueve es porque no le llega oxígeno. Se tiene que mover al menos dos veces en media hora o seis
veces en una hora. Si el niño no se mueve es una urgencia obstétrica

● Flujo genital, se ha perdido líquido o sangre. Si pierde líquido amniótico puede ser porque tenga una
bolsa amniótica rota, si pierdes sangre pueden ser muchas cosas

● Si ha tenido contracciones o no: Una forma alternativa es preguntar por dolor abdominal ("se le ha
puesto la guata dura"). Muy importante preguntarle porque las pacientes es normal que tengan
contracciones en trabajo de parto

● Preguntar si ha tenido fiebre: Esto es fundamental porque la mujer embarazada es una mujer de
riesgo con cualquier tipo de infección, ya sea de riesgo para la vida de su hijo o para ella misma

Modelos a seguir
● Por factores de riesgo y puntuación
● Ayuda de elementos específicos de enfermedad.
○ Ecografía, Serologías maternas, etc.

Se hizo una lista de factores de riesgo a la cual se le dio un puntaje.

Entonces las matronas, tienen clarísimo que pacientes se debe ir a atención primaria y quienes a
secundarias.
Hay exámenes que ayudan mucho como: Ecografía, Serologías maternas, etc.

Control prenatal
Importante que preguntar en el control prenatal:

❖ Historia médica y obstétrica.

❖ Examen físico inicial.
❖ Exámenes de laboratorio, que nos permitirá saber enfermedades que quizás en la anamnesis y
examen físico no se manifestaron..
❖ Planificación de los controles.
❖ Planificación del parto.
❖ Planificación familiar.

Objetivos del control prenatal

Muy en general:
❖ Identificar factores de riesgo, que es uno de los principales objetivos del primer control
❖ Diagnóstico de edad gestacional, también uno de los principales objetivos del primer control prenatal
❖ Diagnosticar la condición materna
❖ Diagnosticar la condición fetal, al igual que la materna serán objetivos en cada uno de los controles
❖ La educación materna, es el tercer objetivo de todos los controles.
❖ Exámenes de laboratorio, relacionado a buscar factores de riesgo.
Identificación de FR
FR: Condición que implica riesgo materno y perinatal
Se han utilizado como criterios de derivación.
Sistema de control basado en matronas (tecnicos)
❖ Puntaje 0: control nivel primario, es atendida por la matrona
❖ Puntaje 1 o 2: control nivel secundario, que es alto riesgo obstétrico, es hecho por un ginecólogo
❖ Puntaje 3: control nivel terciario, la paciente se hospitaliza y también es vista por un ginecólogo.

Veamos la tabla, primípara tarde, primera guagua sobre los 35 años, bastante frecuente, la mujer sobre 35
años tiene riesgo.

Sindromes hipertensivos, colestasis, todas estas patologías se hospitalizan muchas veces.

Cuando se vea una paciente embarazada de le debe consultar todo esto.

Una mujer que vive en la pobreza igual va a alto riesgo obstétrico porque tiene riesgo de desnutrición.

PROFE: Se tienen que aprender más o menos qué cosas se controlan como alto riesgo obstétrico.
Si en la prueba sale paciente con 3 mortinatos, quiere decir que 3 niños muertos previamente, ¿donde creen
que debe atenderse? y en la alternativa sale atención primaria; secundaria; terciaria.
Nivel por lo menos secundario con ginecólogo.

*Hay que saberse lo de la tabla.

Duda: ¿ A que se refiere con Rh negativo sensibilizado?
R: De que no tiene solamente el grupo Rh negativo, si no que también tiene un coombs indirecto positivo,
osea que ha generado anticuerpos anti R y eso será importante porque va a destruir y generar hemólisis
en los glóbulos rojos del hijo y lo va a matar cuando sea Rh positivo.

Una mujer sensibilizada es que tiene anticuerpos contra algo, lo más frecuente es que sean anticuerpos
anti Rh, existen otros que son irregulares, anti grupo, pero lo más frecuente anti Rh. Entonces una mujer
Rh negativo que tiene un niño Rh positivo, que es positivo porque el padre era positivo dominante, está
madre si genera esos anticuerpos irán donde el niño a destruir sus glóbulos rojos generando hemólisis,
matándolo porque no puede transportar oxígeno, por lo tanto puede generar una enfermedad llamada
enfermedad hemolítica perinatal.
Por lo cual es importante a todas las embarazadas medir el grupo sanguíneo y además el coombs
indirecto. Cuando están presentes los anticuerpos hablamos de paciente sensibilizado.

Duda: ¿Esto se controla entonces desde el segundo embarazo, porque desde el primero no estará
sensibilizado?

R: No, se controla igual en el primer embarazo, porque podría haber habido un intercambio sanguíneo
entre el feto y la madre y uno nunca sabe qué grupo sanguíneo tiene el feto, sino hasta que nace.

Duda: ¿Cuando se considera gran multípara?

R: Mayor o igual a 4.

Vuelve con el tema anterior:

Incluso si el padre fuese Rh negativo, como uno no tiene ninguna certeza que en verdad él sea el padre,
uno tiene que pedir igual el coombs. En el fondo se le pide a todas las pacientes los anticuerpos.

Duda: ¿Cuáles serían las actividades laborales inadecuadas?

R: Por ejemplo acarrear cajas o hacer esfuerzos mayores o una prostitución tambien.

Niveles de atención

● Primario(matrona)
- 80% de la población de bajo riesgo
● Secundario (Médico GO) → Policlínico de alto riesgo obstétrico
- Ligado al hospital
- En presencia de ciertos factores de riesgo.
● Terciario (hospital)

Diagnóstico de edad gestacional

● FUR: Segura y confiable

● ECOGRAFÍA PRECOZ : toda mujer en Chile debe tener una ecografía precoz, menor a las 20
semanas (5 meses).
○ Es común que mujeres que no sabían que estaban embarazadas o mujeres en periodo de
lactancia, puede que lleguen después de las 20 semanas.
○ Si se realiza la ecografía antes de las 20 semanas, el grado de dispersión de error al medir
el feto es de +/-1 semana, es decir, que si mide para 18, puede que tenga 17, 19 o 18
semanas, pero no se mueve más allá de ese error.
○ Si se pasa de las 20 semanas, las mediciones comienzan a tener mucha dispersión +/- 14
días o 21 días de error en la medición.
 ○ Todo embarazo que no tiene ecografía precoz, se considera edad gestacional dudosa, esto
es un diagnóstico, el peor diagnóstico cuando se controla a una embarazada, dado que no
se sabe dónde se está parado, no sabe qué edad gestacional presenta (se debe evitar)
■ No se sabe si es un niño que mide 28 s pero que en realidad está bajo el percentil 10
de la curva de crecimiento, porque en realidad ese niño puede tener 31 s.

● Lo ideal es tener la primera ecografía entre las 12-14 semanas, porque antes de las 14
semanas, la dispersión será solo de 4 días, entonces si se mide un embrión para 8 s, puede
que tenga 8 s + 4 días o 7s +3 días.

Diagnóstico condición fetal

● LCF
● Movimientos fetales
● Altura uterina
● Estimación clínica de peso fetal
● Estimación clínica de volumen de líquido amniótico

Altura uterina materna (en cm) para cada semana de edad gestacional

En el caso extremo que no se tenga un

ecógrafo, se puede utilizar esta tabla la
cual relaciona la altura uterina con cada
semana de edad gestacional.

La matrona en cada control medirá la

altura uterina que va desde la sínfisis del
pubis hasta el fondo del útero y anotará en
centímetro, con esto se va dando una idea
si el feto está creciendo lo que
corresponde a su edad gestacional.
 Crecimiento intrauterino
● Esta tabla muestra el peso del
feto durante las semanas en su edad
gestacional

Diagnóstico condición materna

● Evaluación nutricional IPT

● PA
● Albuminuria ( solo si hay sospecha de preeclampsia)
● Hcto
● Ex. físico según síntomas maternos

Edad materna

● Gestante tardía: 35-39 años

● Gestante añosa: sobre 40 años
● DM, HTA, cirugías previas, etc.

Una compañera pregunta por la preeclampsia. R: La preeclampsia es una enfermedad que se da en

conjunto con un síndrome hipertensivo, se da en conjunto pero no es necesariamente lo mismo. La
preeclampsia en sí misma es un daño en el endotelio, entonces se le hacen “hoyos” a los vasos, y por estos
“hoyos” se sale el volumen del intravascular hacia afuera y se forma un tercer espacio. La manera de poder
medir/mirar cuánto daño endotelial hay, una de las formas es mirando si se le “caen” las proteínas por el
riñón, porque así como este endotelio se llena de “hoyos” en todos los lugares del cuerpo, por lo tanto,
puedo tener edema pulmonar, edema hepático, edema cerebral, etc., en el riñón y en los glomérulos se
forman estos “hoyos” y se empiezan a caer las proteínas, por lo tanto, tener proteinuria >300 en la orina me
hace pensar que eso mismo está ocurriendo en otros vasos del cuerpo y que la paciente tiene preeclampsia.

Talla baja materna:

- Bajo 150cm y bajo 50 kg.
- RR de 3 de niño PEG (niño pequeño para la edad gestacional).
- No hay estudios en Chile de tasa de cesáreas asociados a talla materna.
Importante el tema de la talla de la madre, cuánto mide, cuánto pesa.
Un niño pequeño para la edad gestacional se relaciona con desnutrición materna, así como una mujer muy
obesa o que tenga diabetes, se relaciona con niños macrosómicos cuando tiene diabetes.
Mala historia obstétrica:
- Paciente con resultado adverso tiene 2-3 veces más riesgo de presentar un mal resultado.
- Historia detallada de los embarazos previos.

Importante preguntar si ha tenido abortos, si ha perdido hijos, si ha tenido mortinatos.

La diferencia entre un aborto y un mortinato es la edad gestacional: el corte está en 20 semanas:
● Menos de 20 semanas: Aborto.
● Entre 20-24 semanas: Mortinato.
● Más de 24 semanas: Viable.
Mortineonato es que nació vivo y se murió en la neo, esto quiere decir, que se murió dentro de los primeros
28 días de recién nacido.
● Parto prematuro: parto menor a 37 semanas.

Nutrición

Aquí en lo que hay que fijarse es en la nutrición necesaria en una mujer no embarazada vs una mujer
embarazada. Comúnmente se dice que la mujer embarazada tiene que comer todo x 2, pero esto no es así,
porque si nos fijamos en el apartado de kcal la diferencia es solo de 300 kcal, lo que equivale a un super8.
Entonces, no necesita comer el doble, sino que comer bien, comer sano, más ácido fólico, más calcio, y más
fierro, que son las cosas que se suplementan. Por eso la suplementación en una mujer embarazada es de
calcio, fierro y ácido fólico.
Aquí tenemos una tabla que se utiliza para que rápidamente, la matrona pueda clasificar a una mujer. En la
tabla de la izquierda vemos la talla y peso, por ej. la señora mide 1.64 metros y pesa 60 kg, entonces, uno
estos datos con una línea y prolongo esta línea hasta la última fila (porcentaje del peso/talla), luego con este
último dato, lo ingreso a la tabla de la derecha junto con su edad gestacional en semanas y me va a dar una
categoría (bajo peso, normal, sobrepeso, obesidad) dependiendo del resultado.

Chile:
- Rosso, 344 pacientes
Esto es un estudio que demostró lo siguiente:
- 55% de las pacientes tiene un IPT (índice peso talla) normal (IPT 90-110)
- 35% de las pacientes un IPT bajo, por lo tanto están enflaquecidas (IPT <90)
- 15% de las pacientes están con sobrepeso u obesas (IPT >110)
Esto ha ido cambiando con el tiempo, el estudio es más o menos antiguo, las pacientes con sobrepeso u
obesas ha ido en aumento y las enflaquecidas en disminución, solo que ahora con la migración volvió a
aparecer la desnutrición.

Educación materna
La educación es el tercer pilar fundamental del control prenatal.
● Signos y síntomas de alarma
● Nutrición Materna
● Lactancia y cuidados neonatales
● Derechos Legales:
○ Certificado de leche
○ Certificado de asignacion familiar
○ Licencia de descanso prenatal
● Planificación Familiar y orientación sexual
● Preparación para el parto

Los síntomas y signos de alarma. Se le dice a la mujer que tiene que consultar al SU si su feto no presenta
movimientos, si sangra o pierde líquidos, si tiene fiebre y si ha tenido contracciones o dolor abdominal. Se
educa en la nutrición, suplementación (Fe, Ca, ácido fólico).
El ácido fólico se toma antes de embarazarse, previene malformaciones del SNC como mielomeningocele,
fallas de cierre de tubo neural o anencefalia, disminuye el riesgo al tenerlo alto. Ojo con pacientes operadas
de manga gástrica que no absorbe ácido fólico, se suplementa no vía oral. El fierro y calcio se administran
desde las 10 semanas en adelante hasta el fin del embarazo.
El ácido fólico se suspende en la semana 12 cuando termina la organogénesis.
En educación se habla también de cuidados neonatales, cuando ya está cerca del parto. Derechos legales
que tiene la mujer, certificado de la leche, asignación familiar, licencias, certificado pre y postnatal.
Finalmente, educación sexual y planificación familiar, además de preparación del parto.

Actividad laboral
● Reposo desde 6 semanas antes del parto
○ México, 1996.
■ Embarazadas sin reposo.
■ 50% más de RCIU y PP
○ Europa, 1928, 1930.
○ Trabajo pesado
○ Asociado a parto prematuro
■ Abandono social
■ Inasistencia a controles

La licencia prenatal en Chile se da en la semana número 34 de la gestación (DE MEMORIA).

Alcohol
● Teratógeno importante.
● SAF
○ RM
○ Dismorfia facial
● 10% de mujeres chilenas son bebedoras en exceso.

Es importante recalcar la educación frente a alcohol y drogas, pues puede producir síndrome alcohólico fetal.
No es raro que la mujer chilena tome alcohol (10% son bebedoras en exceso), así que si no hay límites,
puede ocurrir un SAF que causa dismorfia facial.

Drogas
● Incidencia verdadera desconocida: EEUU: 0,3 a 27%.
● Marihuana
○ 10 - 30 % en el primer trimestre.
○ 10% en tercer trimestre.
● Cocaína y derivados (PB)
○ Desprendimiento de placenta
○ RCIU (Restricción de crecimiento intrauterino)

Con las drogas pasa lo mismo (sobretodo el uso de marihuana). Es bastante frecuente el uso de marihuana
en Chile.

Tabaco
El tabaco además tiene riesgo de parto prematuro con rotura prematura ovular.
● 25% de mujeres fuman y sólo 20% lo deja de hacer en el embarazo.
○ Aborto 1,4%
○ RCIU 1,9%
○ Parto prematuro
○ RPM
○ Mortalidad global aumenta en 1,2
○ 1 cig/día equivale a 11g menos en el parto.
EXÁMENES
● HIV
● VDRL
● Urocultivo
● Grupo sanguíneo y Rh
● Coombs indirecto
● Hematocrito
● Glicemia, PTGO 75 g
● Serología para chagas
● TSH (No cubierta por el sistema público)
● PAP
● SGB a las 35 semanas
● Rubeola, citomegalovirus, toxoplasma (No cubierta por el sistema público)

1. VIH: Evitar transmisión vertical.

2. VDRL: Examen que busca sífilis para proteger al feto y disminuir las malformaciones fetales y muerte
fetal que pudiera causar esta sífilis congénita.

3. Urocultivo: Pensado para disminuir riesgo en madre y feto. La paciente embarazada no tiene síntomas
urinarios cuando tiene ITU baja, ya que genera bacteriuria asintomática. Al no tener síntomas, tiene
riesgo de tener una pielonefritis, lo que puede llevar a parto prematuro y muerte materna por sepsis
debido a una bacteremia.

4. Grupo sanguíneo y Rh: Se pide para la madre, para poder transfundir en caso de que exista
hemorragia.

Recordar, la primera causa de muerte materna en chile son las enfermedades concomitantes durante el
embarazo, esto debido a que existe un buen manejo en las otras causas, pero a nivel mundial, la primera
causa de muerte en el embarazo son las hemorragias. La gran mayoría son post parto, otras relacionadas
al desprendimiento de la placenta, embarazos ectópicos rotos. En Chile, las hemorragias son la 4ta causa
de muerte durante el embarazo

Ordenando las causas de muerte durante el embarazo en Chile son:

1. Enfermedades concomitantes durante el embarazo
2. Síndromes hipertensivos
3. Enfermedades infecciosas (dentro encontramos al aborto)
4. Hemorragias

¿Por qué las hemorragias NO son la primera causa de muerte durante el embarazo?
Porque en Chile, las mujeres prefieren tener sus partos en lugares apropiados, como centros hospitalarios,
donde hay bancos de sangre. No es que las mujeres no hagan las hemorragias, sino que se pueden prevenir
y tratar adecuadamente cuando se presenten.
Recapitulando, el grupo sanguíneo y Rh se pide para disminuir la muerte materna, tenerla bien clasificada y
saber correctamente qué sangre le debemos transfundir.

5. Coombs indirecto: Se pide para el feto, para pesquisar aquellos que tienen riesgo de enfermedad
hemolítica perinatal y así disminuir la mortalidad perinatal.

6. Hematocrito: Se pide para la madre, para saber con qué hematocrito llega al parto la mujer

No es lo mismo hacer una “inercia uterina”, que significa que el útero no se retrae y que se pone a sangrar
a chorros después de que sale la guagua y la placenta, con un hematocrito de 34% que si tuviese uno de
26% ¿Por qué? Porque la supervivencia a esa hemorragia será mayor para quien tenga un hematocrito
mayor. Entonces nos vamos a preocupar de que la madre llegue al parto sin anemia.

7. Glicemia en ayunas, PTGO 75g

Se le realiza a la madre, pero está pensado para el feto, para disminuir la mortalidad perinatal
¿Cuándo se realizan? La glicemia en ayunas se realiza en el primer control prenatal y la PTGO 75g se
realiza entre las 26 y 28 semanas del embarazo

Lo que buscamos pesquisa es saber qué mujeres son diabéticas antes de embarazarse, por eso le
realizamos la glicemia en ayunas ojalá antes del embarazo (o en consecuencia en el primer control prenatal)
y luego queremos pesquisar qué mujeres son diabéticas a causa del embarazo, lo que se denomina diabetes
gestacional, por la resistencia a la insulina provocado por el lactógeno placentario.

Aquellas mujeres que tengan diabetes, ya sea pregestacional o gestacional, si no tienen bien controlada su
glicemia genera que ese feto tenga alto riesgo de muerte

¿De qué se podrá morir un feto si tiene una mamá diabética?

Recordar que la glucosa atraviesa la placenta, también recordar que la insulina NO atraviesa la placenta.
Entonces este pobre feto que vive dentro de una madre con una glicemia mal controlada recibe unas cargas
de glucosa altas, pero no recibe la insulina para controlar la glicemia. Entonces el chiquito, con su pequeño
páncreas, debe comenzar a trabajar para bajar esa glicemia. Entonces comienza a secretar insulina, y más
insulina de lo que normalmente debiese secretar (recordar que la insulina es en sí misma un factor de
crecimiento, es por esto que niños de madres diabéticas en el embarazo son macrosómicos, son grandes)

Recapitulando ¿Dónde está el riesgo de que se muera el feto?

Dos posibilidades:
Primero, que no “se la pueda” y destruya el páncreas en el proceso dejando sin insulina al feto y muera por
un coma hiperosmolar (muerte intrauterina).
Segunda posibilidad, que cuando nazca, le corten el cordón umbilical y le cortaron el suministro de glucosa.
Recordar que la madre no tiene leche altiro; la madre tiene calostro y no tiene el nivel de glucosa que tenía
cuando estaba unido a la madre, por lo que los niños mueren de HIPOGLICEMIA, porque nacen con una
insulina alta y se quedan sin comer y mueren por hipoglicemia. Por esta razón es muy importante que, en
los hijos de madres diabéticas mal controladas, sobre todo, que al nacer el niño el neonatólogo le mide el
azúcar. Si es necesario le dan agua con azúcar, para regular poco a poco. En países subdesarrollados los
niños gorditos recién nacidos tienden a morir por coma hipoglicémico porque no se controla esto al nacer.
Además de la hipoglicemia tienen riesgo de policitemia.

Además, existe el riesgo de que al ser macrosómico el niño no quepa en el canal del parto, pudiendo hacer
una retención de hombro y morir o no pasar por el canal de parto y no se pueda operar con cesaría por falta
de personal (ocurre en otros países frecuentemente). El niño muere por asfixia, y la madre puede morir por
una rotura uterina.

Compañera: ¿El coma hipoglicémico en el recién nacido que tan común es en Chile?

Dra: Muy raro, porque hay buen control prenatal, sabemos si la madre es diabética y como rutina a los
recién nacidos se les mide glicemia.
8. Serología para Chagas (parásito)

Es inoculado por la vinchuca, es importante pedirlo, porque se morirá el niño. Produce daño megacolon,
miocardiopatía hipertrófica. No traspasa la barrera placentaria, queda enganchado, muriendo de esta
manera el niño asfixiado porque la placenta se llena de trombos. Está lleno de parásitos tapándole el paso
a la sangre. Entonces genera una restricción del crecimiento del niño y posible muerte fetal si es que no se
trata.

9. TSH

No está cubierta por el sistema de salud pública, pero debería pedirse en todos los controles prenatales.
Porque un hipotiroidismo tiene riesgo de aborto, mal desarrollo neurológico. Su mayor riesgo es que se
pierda el embarazo. Se ha visto que hijos de madres hipotiroideas subclínicas que no recibieron
suplementación presentan dificultad en el aprendizaje de la lectoescritura.

10. Streptococo grupo B

Se pide a las 35 semanas un cultivo perineal y se les hace a todas las mujeres para saber quienes son
portadoras y quienes no son portadoras de este bicho. Porque aquellas que tengan y estén colonizadas en
el periné, se les dará antibióticos en el trabajo de parto para que no se le pegue a la guagua cuando pasa
por el canal del parto. Antes no se conocía y como resultado los niños hacían meningitis, neumonías y
sepsis por streptococcus y morían.

Y se empezaron a preguntar de donde se pegaron el estreptococo, hasta que a alguien se le ocurrió decir
quizás lo recibió de la madre, y efectivamente la madre tenía estreptococo en el canal del parto, por lo tanto,
debe recibir antibióticos.
Al comienzo se tomaron conductas muy extremas cuando se descubrió esto, se decidió que no podían tener
parto vaginal las mujeres colonizadas con estreptococo. Hoy en día no es así, debemos saber qué mujeres
están colonizadas con estreptococo en el periné, que es aproximadamente el 10% de la población de
mujeres, y a ellas se les trata con antibiótico.
¿Por qué no se trata antes del trabajo de parto? Porque se vuelve a colonizar, por tanto, se da el antibiótico
SOLO durante el trabajo de parto.

11. Rubeola, citomegalovirus, toxoplasma

Son para ver si hay riesgo de TORCH, infecciones perinatales que causan riesgo de malformación. No
siempre se piden, no son obligatorios y no están cubiertos por el sistema. Se los pediría si la señora me dice
que vive con 7 gatos o que no se ha vacunado contra la rubéola, pero así de rutina no es.

12. PAP

El papanicolau se les pide a todas las mujeres durante el embarazo y no tiene que ver con mortalidad ni
perinatal ni materna, simplemente para aprovechar que tengo la población cautiva. Y ver si tengo riesgo o
no de cáncer de cuello de útero.

● Excelente oportunidad para screening, aprovechamos que tenemos a la población cautiva para
tomárselo.
● Tomar siempre en primer control.
● No hay mayor riesgo de aborto, obviamente si la px está sangrando no le voy a tomar el pap, porque
si ya está con riesgo de aborto no se lo hago, pero no es que que vaya a aumentar su riesgo por
tomarle el pap, sino que ya viene con riesgo de aborto.
● Omitir en presencia de patología obstétrica.
¿Qué debe hacerse en cada control?
● Verificar los antecedentes
○ PA: Se toma por riesgo de mortalidad por síndrome hipertensivo. Preeclampsia es la segunda
causa de mortalidad materna en Chile, sólo superada por todas las enfermedades
concomitantes juntas. Cuando le tomo la presión todos los controles, busco si está
desarrollando un síndrome hipertensivo.
○ Peso: Cuando le tomo el peso en todos los controles, estoy buscando si está haciendo un
tercer espacio y si está haciendo una preeclampsia. Por ejemplo, una mujer subió 3kg en una
semana, debe estar haciendo un tercer espacio, porque por más que coma no va a subir 3kg
en una semana.
○ AU (altura uterina): Para ver el crecimiento fetal.
○ LCF (latidos cardiofetales): Para ver la vitalidad fetal
● Síntomas pertinentes
● Nuevos exámenes
● Citar a un nuevo control, según las semanas que tiene la paciente.

Anamnesis médica Primer control

Anamnesis gineco obstétrica
Examen físico general
Examen gineco obstétrico
Talla
TSH

Especuloscopía Primer control y según necesidad

Peso En cada control

Índice peso/talla
Presión arterial
Medición altura uterina

Auscultación fetal Desde 20 semanas

Estimación de peso fetal Desde 28 semanas

EXÁMENES

● Hematocrito: Se pide en primer control, en la mitad y antes del parto.

● VDRL: Se toma 4 veces en el embarazo: en el comienzo, segundo y tercer trimestre, y en el periparto.
Hay una obsesión por parte del MINSAL, pero está bien porque ha aumentado la sífilis por la
población migrante y es de fácil tratamiento con penicilina.
● Glicemia en ayuno: se toma en el primer control
● PTGO: Entre las 26 y 28 semanas.
● Urocultivo en el primer control y se puede repetir en el segundo y tercer trimestre si es que amerita,
por ejemplo, en una paciente con un factor de riesgo.
● Albuminuria se mide a las 28 semanas, pero solamente en pacientes con riesgo de preeclampsia.
● Grupo sanguíneo y rH se toma en el primer control.
● Ecografía: Hay 4 ecografías obligatorias:
○ Se toma en el primer control para calcular la edad gestacional, para ver si el embarazo es
intrauterino y cuántos embriones hay.
○ A las 11-14 semanas se hace la ecografía que busca marcadores ecográficos de riesgo de
malformaciones, aneuploidías y malformaciones cardiacas.
○ A las 18-24 semanas se hace la ecografía morfológica donde se mira a todo el feto completo.
 ○ Finalmente, se hace una ecografía de curva de crecimiento alrededor de las 36 semanas para
saber en qué percentil está creciendo.
● Educación materna se realiza en cada control, la asignación familiar prenatal se hace desde el
5º mes cumplido en adelante y la licencia prenatal se da desde las 24 semanas. El certificado de
la leche se da mensualmente.
● Coombs indirecto se toma en el primer control y se repite una vez al mes si es rH -, pero si es rH
+, basta con el primer control.
● PAP en el primer control.

Hematocrito Primer control, 28 y 36 semanas

Ecografía

VDRL Primer control y tercer trimestre

Glicemia en ayuno Primer control

Urocultivo
Grupo rH
Coombs indirecto
PAP

PTGO 75g 28 semanas

Albuminuria cualitativa

Educación materna En cada control

Asignación familiar prenatal Al quinto mes cumplido

Licencia prenatal 34 semanas

Certificado de leche Mensualmente

Frecuencia de los controles

Mayor mortalidad fetal con menos de 4 controles durante el embarazo.

Según la PUC se realizan 1 vez al mes hasta aproximadamente las 28 semanas, luego cada 21 días hasta
las 34 semanas, cada 14 días hasta las 36-38 semanas y luego semanalmente hasta las 41 semanas.

Según el MINSAL los controles son mensuales hasta las 28 semanas, cada 3 semanas hasta las 32
semanas, cada 2 semanas hasta las 36 y luego es semanalmente.

Pregunta: ¿Qué se hace con embarazadas rH- ?

En el caso de las embarazadas rH- hay que ver si se sensibilizan, si esto ocurre hay que observar al feto
para ver si comienza a tener hemólisis. Como prevención se usa una vacuna rhoGAM que es una
inmunoglobulina que se puede poner para que la mujer no se sensibilice.