TARJETON DE CONTROL DE REGULACIÓN DE FERTILIDAD EDAD_________________

ESTABLECIMIENTO_______________________________________SECTOR__________________________________NACIONALIDAD_________________________ P. ORIGINARIOS_______________________________

NOMBRE________________________________________________________________________ ________________RUT______________________ - _________ F.NACIMIENTO_______________________________________

EST. CIVIL_____________________DIRECCIÓN______________________________________________________________________________________________________________TELÉFONO______________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

HTA DM DLP EPILEPSIA HIPOTIROIDISMO CARDIOPATÍA NEFROPATÍ CÁNCER COLECISTOPATÍA OTROS

A

HABITOS
TABACO OH DROGAS SEDENTARISMO OTROS

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

MENARQUIA CICLOS IAS G P A V ULTIMO PARTO ULTIMO ABORTO
USO PREVIO DE MAC MAC CAUSA DE ABANDONO OBSERVACIONES
UTILIZADO

REGISTRO DE EXÁMENES
PAPANICOLAU EFM MAMOGRAFÍAS/ ECO MAMARIAS VDRL ECOGRAFIAS

FECHA RESULTADO FECHA DE FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO FECHA RESULTADO
EXAMÉN REPETICIÓN EXÁMEN EXÁMEN EXÁMEN EXÁMEN
REGISTRO DE CONTROLES TALLA__________________________________________________________

FECHA MAC C I R C T DOBLE PESO EN P/A FUR CICLOS INDICACIONES RESP. PROXIMO
I M MÉTODO (MAC/EXS) CONTROL