CHECK LIST / INSPECCION DE

CORTADORA DE PISO

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA CRITERIOS

ACTIVIDADES DE LA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CAL.EL FILTRO NRO. 501 AREQUIPA -
AREQUIPA
20154489895 AREQUIPA - AREQUIPA
ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
EN GENERAL

RESPONSABLE DEL REGISTRO FIRMA CODIGO MODELO POTENCIA MARCA

Bueno Malo
"MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL DEL PASAJE VELIZ EN EL DISTRITO DE AREQUIPA, PROVINCIA DE AREQUIPA -
NOMBRE DEL PROYECTO
AREQUIPA"

FECHA

ENCARGADO DE LA
ITEM ACTIVIDAD
FECHA+E13:P13

FIRMA

1. Control de fugas de aceite

2. Control de fugas de combustible Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo Bueno Malo

3. Ajuste de tuercas y tornillos

4. Limpieza de la máquina
5. Nivel de aceite de motor
6. Nivel de combustible
7. Limpieza del filtro de aire del motor(realizar)

8. Yoyo de encendido
9. Lubricación de la máquina (realizar)
10. Control de fugas de agua
11. Poleas y correas
12. Guardas y cubiertas

FECHA OBSERVACIONES SUBSANACIONES

NOTA: Si uno de los puntos de inspección es negativo, el equipo debe ser revisado por el área de mantenimiento ANTES de salir a campo. Toda desviación de la realidad, deberá ser informada y reparada a la brevedad. Todo equipo
debe tener la cinta de inspección del mes correspondiente.
 CHECK LIST / INSPECCION D
CORTADORA DE PISO

"MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD
PEATONAL DEL PASAJE VELIZ EN EL DISTRITO
OBRA:
DE AREQUIPA, PROVINCIA DE AREQUIPA -
AREQUIPA"

RESPONZABLE:

FIRMA:

FECHA:

MARCA DEL EQUIPO:

COLOR:

SERIE:

EPP REQUERIDO

N° TROMPO BUENO MALO

1 Control de fugas de aceite
2 Control de fugas de combustible
3 Ajuste de tuercas y tornillos
4 Limpieza de la máquina
5 Nivel de aceite de motor
6 Nivel de combustible
7 Limpieza del filtro de aire del motor(realizar)
8 Yoyo de encendido
9 Lubricación de la máquina (realizar)
10 Control de fugas de agua
11 Poleas y correas
12 Guardas y cubiertas
SEGURIDAD SI NO
24 Operador conoce el equipo
25 Cuentan con un Extintor
26 ATS, CHECK LIST, Otros
 ACCION CORRECTIVA FECHA

1
2
OBSERVACION ADICIONAL
1
2

AUTORIZACION DE SALIDA: FIRMA:

SPECCION DE
A DE PISO

N/A OBSERVACIONES

N/A OBSERVACIONES
 FECHA FECHA DEL CUMPLIMIENTO

AL