PROGRAMA DE TRABAJO EN ALTURAS CODIGO:

Versión: 03
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 17/05/2022

VERIFIQUE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y APRUEBE LA LABOR CUANDO SEA SEGURO EJECUTARLA
OBRA UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA ACTIVIDAD RUTINARIA: SI___ NO ___

TIPO DE ACTIVIDAD
A REALIZAR. (Se anexa ATS) NO RUTINARIA: SI___ NO ___

1. VALIDEZ DEL PERMISO

DIA DE LA SEMANA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FECHA

HORA INICO

HORA FINAL

ALTURA MAXIMA

FACTOR DE CLARIDAD:
Longitud de la Eslinga + Absorbedor de choque + Altura del
trabajador + Elongación Equipo (0,60m) + Distancia minima de
seguridad (1m)
2. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR
(Describa las herramientas y equipos requeridas para realizar el trabajo)

3. IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS (Seleccione con una X los riesgos a los que se expone los trabajadores al realizar la actividad)
Locativos Condiciones de seguridad Quimicos Físicos Eléctricos

Caída al mismo nivel Golpeado por o contra Líquidos Ruido Contacto físico directo

Caída a diferente nivel Proyección de partículas Gases y vapores Vibraciones Contacto físico indirecto

Pisos irregulares Atrapamientos Material particulado Iluminación inadecuada Arco eléctrico

Contacto con Sólidos (polvos
Espacios confinados herramientas corto orgánicos, Radiaciones ionizantes y/o no ionizantes Descarga atmosférica
punzantes
Manejo materiales, inorgánicos, fibras)
Humos (metálicos y
Fallas estructurales objetos o sustancias Disconfort por altas o bajas temperaturas
no metálicos)
calientes
Físico-Quimicos Transito Biomecanico Ambientales

Manejo o almacenamiento de sólidos y Conducción o

Sobresfuerzos Tormentas electricas
líquidos inflamables transporte en vehículos

Producción o manejo de vapores y gases Trabajo en vías o áreas

Posturas inadecuadas Inundaciones
inflamables públicas

Desplazamiento como Movimiento

Manejo de material explosivo Deslisamientos
peatón repetitivo
4. VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD, SISTEMAS Y EQUIPOS
(Marque con una "X" según corresponda)

SISTEMA DE RESTRICCION SI______ NO_____ NA _____ SISTEMA DE POSICIONAMIENTO SI______ NO_____ NA

SISTEMA
_____ DE DETENCION DE CAIDAS SI______ NO_____ NA _____

TRABAJO EN SUSPENSION SI______ NO_____ NA _____ DESPLAZAMIENTO HORIZONTAL SI______ NO_____ NADESPLAZAMIENTO
_____ VERTICAL SI______ NO_____ NA _____

EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SISTEMAS DE ACCESO

ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL ANDAMIO COLGANTE

CASCO con
ESLINGA barbuquejo GUANTES BOTAS GAFAS
ARNÉS MOSQUETON ESLINGA Y
Posicionamiento

SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO
SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___

ESCALERA TIJERA ESCALERA EXTENSIBLE

LINEA DE VIDA AUDITIVA AUDITIVA PROTECCIÓN

DESENDEDOR ID FRENO
INSERCIÓN COPA RESPIRATORIA
SI___ NO SI___ NO
SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___ SI___ NO ___

OTRO (Especifique): OTRO (Especifique): OTRO (Especifique):

MECANISMOS Y/O PUNTOS DE ANCLAJE SISTEMAS DE ACCESO- ESCALERAS

Descripcion del punto de anclaje:
❶ Se cuenta con sistema de acceso adecuado y certificado SI______ NO_____ NA _____

❶ Se cuenta con puntos/mecanismos de anclaje en la zona de ❷ Las escaleras metálicas se encuetran aseguradas a la estructura y
SI___ NO___ NA ___ SI______ NO_____ NA _____
trabajo sobresale 60cm a 100 cm
❷ Existen puntos de anclaje adecuados en la estructura que SI___ NO___ NA ___ ❸ Peldaños y largueros estan en buen estado SI______ NO_____ NA _____
resistan 5.000 lbs?
❸ La linea de vida se encuentra en buen estado y está SI___ NO___ NA ___
correctamente instalada
MEDIDAS DE PREVENCIÓN SISTEMAS DE ACCESO- ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL

❶ ¿Se delimito la zona de trabajo? SI___ NO___ NA ___ ❶ El andamio a utilizar esta aprobado y en buen estado? SI______ NO_____ NA _____

❷ Se instalaron Barandas, orificios cubiertos, rampas para SI___ NO___ NA ___ ❷ Los andamios se encuentran armados completamente SI______ NO_____ NA _____
desniveles o demás protecciones (en caso de ser requeriodo)
❸ Los andamios se encuentran nivelados y asegurados (venteados) a
❸ El area de trabajo se encuentra señalizada SI___ NO___ NA ___ SI______ NO_____ NA _____
la estructura
❹ ¿Las plataformas de trabajo sobre el andamio están aseguradas,y
❹ El personal Tiene certificación para trabajo en alturas? SI___ NO___ NA ___ SI______ NO_____ NA _____
en buen estado?
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PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 17/05/2022

❺ Se da cumplimiento a las recomendaciones e instrucciones del

❺ Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los
SI___ NO___ NA ___ fabricante para los traslados de los andamios y se garantiza que nunca SI______ NO_____ NA _____
EPP y el sistema de protección contra caídas.
se realiza con personas sobre el andamio.
5. LISTA DE VERIFICACION

ANALISIS DE LA TAREA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

PLANEACION DE LA LABOR SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Se cuenta con procedimiento especifico y
claro para la labor a desarrollar.
Se dispone de los elementos necesarios para
trabajar en alturas.
Se verifico que los sistemas de acceso
cumplan con la distancia mínima de
separación de 1.80 metros de circuitos
eléctricos energizados.
AREA DE TRABAJO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
El área de ejecución de la labor se encuentra
limpia, ordenada y es optima para la
ejecución de la tarea.
Se señalizo y delimito el área de trabajo,
teniendo en cuenta la zona de caída.
El trabajador a inspeccionado el sistema de
acceso (andamios certificados, escaleras,
elevadores de personal, grúas con canasta)
para trabajo en alturas?

Se ha revisado el estado de la estructura

antes de iniciar el trabajo?
Al personal se le ha instruido en relación a los
riesgos que puedan presentarse durante este
trabajo?
EPP Y VERIFICACION DE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
El trabajador ha inspeccionado y revisado el
estado de los elementos del sistema de
contra caídas a utilizar?
Casco con barbuquejo de tres puntos de
apoyo
Guantes
Botas de seguridad
Gafas de seguridad
Protección auditiva
Están los trabajadores autorizados
entrenados en el uso de los EPP y el sistema
de protección contra caídas.
Están todos los elementos de protección
contra caídas en buen estado.

Se cuenta con la ficha tecnica del EPP dada

por el fabricante

VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES

Si el trabajo requiere el uso de una línea de
vida o dispositivo fijo, está debidamente
certificada.
Existen puntos de anclajes seguros
(Certificados, estructurales, autorizados).

Se tienen adaptadores de anclaje certificados

y en buen estado.
PLAN DE RESCATE
Se conoce el plan de respuesta a emergencia
del área.
En el desarrollo de su tarea es observado de
forma continua.
6. EQUIPOS DE EMERGENCIA Y PRIMEROS AUXILIOS DISPONIBLE EN OBRA

En caso de un evento de emergencia, se procederá con la activación de la cadena de llamadas y se solicitará apoyo externo cuando en la obra no se cuente con los equipos suficientes para garantizar una labor de rescate segura y cuando la
magnitud del evento así lo amerite.

BOTIQUIN EXTINTOR CAMILLA COMUNICACIÓN EQUIPOS DE RESCATE

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Versión: 03
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Fecha: 17/05/2022

7. PERSONAL AUTORIZADO
Marque SI o NO según corresponda FIRMA

TIPO DE NUMERO DE
NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DOCUMENTO
PUNTO DE CONDICIONES SEGURIDAD CERTIFICACION
ANCLAJE OPTIMAS DE SOCIAL ALTURAS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
INSTALADO SALUD VIGENTE VIGENTE

8. REQUIERE DE PERMISOS DE TRABAJO ADICIONALES

(Marque con una "X" según corresponda)

Espacio Confinado SI___ NO ___ Trabajo en Caliente SI___ NO ___ Energías peligrosas SI___ NO ___

9. OBSERVACIONES

10. VALIDACIÓN Y APROBACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Una vez verificadas las condiciones de seguridad, se autoriza la ejecución de la actividad

FIRMA AUTORIZACION
PERSONA ENCARGADA DE LA ACTIVIDAD
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO

PERSONA RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA

NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
Nombre y apellido N° Documento
AYUDANTE DE SEGURIDAD (Opcional)

11. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Una vez completada la actividad y finalización de la vigencia se procede con el cierre del permiso
Se anulará el permiso cuando las condiciones de seguridad no sean adecuada o se identifiquen actos y condiciones inseguras Cierre el permiso una vez se haya completado la actividad o proceso desarrollado

ANULACIÓN DEL PERMISO SI___ NO ___ MOTIVO HORA DE CIERRE FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

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