Código : RSC-03/01

FORMATO DE ORDEN DE TRABAJO Edición: 13

Fecha : 2021-09-01

ORDEN DE TRABAJO N° 0283 - 2023

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Nº EXPEDIENTE: 04243 Nº DE PROFORMA: PC-01417-2023 N° ORDEN COMPRA RUC:
RAZON SOCIAL CLINICA PRAGA INTERNACIONAL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PRAGAINTER S.A.C.
DIRECCION FISCAL LOTE 13-14 MZA. LL URB. MIRAFLORES (FRENTE COLEGIO SANTA MONICA) PIURA - PIURA - CASTILLA

DIRECCION DE EJECUCION JR. LLUMPA NRO. 1352 URB. PARQUE NARANJAL (AV PARQUE NARANJAL CDRA 13) LIMA - LIMA - LOS OLIVOS

REFERENCIA SERVICIO DE CALIBRACION Y CERTIFICACION DE EQUIPOS Y/O INSTRUMENTOS DE MEDICION

TELEFONO FIJO ANEXO CONTACTO 1 Pablo Chero CORREO ELECTRONICO

MOVIL 969 872 788 CONTACTO 2 lu.valcup20@gmail.com

FECHA DE
FECHA EMISION OT: 20/03/2023 RECEPCION 20/03/2023 NOMBRE DE EJECUTIVO(A) EMILY PACHERRES
PROFORMA
LAB 1 LAB 2 LAB 3 CAMPO TERCERIZADO MANTENIMEINTO VENTA
ATENCION DE SERVICIO

Nª ITEM

INFORMACIÓN PARA LA EMISION DE CERTIFICADOS

RAZON SOCIAL CLINICA PRAGA INTERNACIONAL SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - PRAGAINTER S.A.C.
DIRECCIÓN LOTE 13-14 MZA. LL URB. MIRAFLORES (FRENTE COLEGIO SANTA MONICA) PIURA - PIURA - CASTILLA

INFORMACIÓN PARA LA EMISIÓN DE FACTURAS FORMA DE PAGO

RAZON SOCIAL

DIRECCIÓN

CUANDO EL SERVICIO ES EN CAMPO CUANDO EL SERVICIO ES EN LABORATORIO 1

FECHA Y FIRMA DE EJECUCION EN FECHA Y FIRMA DE EJECUCION

CAMPO EN LAB 1

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE ENTREGA - AREA FECHA DE ENTREGA - AREA
ENTREGA AL ENTREGA AL
OPERACIONES OPERACIONES
CLIENTE CLIENTE

RESPONSABLE RESPONSABLE

CUANDO EL SERVICIO ES TERCERIZADO CUANDO EL SERVICIO ES EN LABORATORIO 2

FECHA Y FIRMA DE EJECUCION FECHA Y FIRMA DE EJECUCION

TERCERIZADO EN LAB 2

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE ENTREGA - AREA FECHA DE ENTREGA - AREA
ENTREGA AL ENTREGA AL
OPERACIONES OPERACIONES
CLIENTE CLIENTE
RESPONSABLE RESPONSABLE

CUANDO EL SERVICIO ES REVISION / MANTENIMIENTO CORRECTIVO CUANDO EL SERVICIO ES EN LABORATORIO 3

FECHA Y FIRMA DE EJECUCION DE FECHA Y FIRMA DE EJECUCION

REVISION/MANTENIMIENTO EN LAB 3

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE ENTREGA - AREA FECHA DE ENTREGA - AREA
ENTREGA AL ENTREGA AL
OPERACIONES OPERACIONES
CLIENTE CLIENTE

RESPONSABLE RESPONSABLE

LLENAR SOLO EN CASO QUE EL SERVICIO SEA REPROGRAMADO O PARA COMPLETAR EL SERVICIO
CUANDO EL SERVICIO ES EN CAMPO CUANDO EL SERVICIO ES EN LABORATORIO

FECHA Y FIRMA DE EJECUCION EN FECHA Y FIRMA DE EJECUCION

CAMPO EN LAB ____

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE ENTREGA - AREA FECHA DE ENTREGA - AREA
ENTREGA AL ENTREGA AL
OPERACIONES OPERACIONES
CLIENTE CLIENTE

RESPONSABLE RESPONSABLE

CUANDO EL SERVICIO ES TERCERIZADO CUANDO EL SERVICIO ES EN LABORATORIO

FECHA Y FIRMA DE EJECUCION FECHA Y FIRMA DE EJECUCION

TERCERIZADO EN LAB ____

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE ENTREGA - AREA FECHA DE ENTREGA - AREA
ENTREGA AL ENTREGA AL
OPERACIONES OPERACIONES
CLIENTE CLIENTE

RESPONSABLE RESPONSABLE

CUANDO EL SERVICIO ES REVISION CUANDO EL SERVICIO ES MANTENIMIENTO CORRECTIVO

FECHA Y FIRMA DE EJECUCION DE FECHA Y FIRMA DE EJECUCION

REVISION DE MANTTO CORRECT.

FECHA DE FECHA DE
FECHA DE ENTREGA - AREA FECHA DE ENTREGA - AREA
ENTREGA AL ENTREGA AL
OPERACIONES OPERACIONES
CLIENTE CLIENTE

RESPONSABLE RESPONSABLE

OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE FIRMA DEL RESPONSABLE DE

KEVIN LUDEÑA
EMISION OT EMISION OT
 Código : RSC-03/01
FORMATO DE ORDEN DE TRABAJO Edición: 13
Fecha : 2021-09-01
ORDEN DE TRABAJO N° 0283 - 2023
4- DETALLE DE LOS INSTRUMENTOS Y /O EQUIPOS DE MEDICIÓN Página 2 de 2
DIV. CERTIFICADO ACREDITADO
ÍTEM EQ. O INST. CAL. REV. VENTA ESPECIFICACIONES UBICACIÓN MARCA MODELO SERIE CÓDIGO ALCANCE RESOLUCION PTOS A CALIBRAR C T L1 L2 L3 OBSERVACIONES
VERF. / NO ACREDITADO

PROMOCION DE IN: 20°C - 30°C - 40°C

1 TERMOHIGROMETRO X X TERMOHIGROMETROS YA ANTON 1007 OUT: 10°C - 20°C - 30°C X X ACREDITADO
CALIBRADOS H: 30% - 60% - 90%

OBSERVACIONES:
En el caso que durante la ejecución el cliente solicita adicionales a la proforma o alguna otra modificación, especificar: ____________________________________________________