COORD Código de la Nombre de la unidad de

unidad de servicio servicio

SANDRA 445601150111 JAMICHERA

SANDRA 445601142813 URIAKAT UCA
SANDRA 445601142799 PASHARA

SANDRA 445601150111 JAMICHERA

SANDRA 445601142813 URIAKAT UCA
SANDRA 445601142799 PASHARA
SANDRA 445601142800 VILLA ESPERANZA UCA
SANDRA 445601142813 URIAKAT UCA
SANDRA 445601123718 ISHAMANA
 Tipo de
Documento
documento Primer Nombre del
Nombre Tipo de beneficiario del
del beneficiario
beneficiario
beneficiario

NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1124426988 KEIDER

NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1124088317 YORBIS
NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1121553443 ABRAHAM

NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1124426988 KEIDER

NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1124088317 YORBIS
NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1121553443 ABRAHAM
NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1119720313 JANER
NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1151468630 HERNAN
NIÑO O NIÑA ENTRE 6 MESES Y 5 AÑOS Y 11 MESES RC 1124426209 ROXIBETH
 ¿En el sistema general de
Fecha de seguridad social en salud
Segundo Nombre Primer apellido Segundo apellido nacimiento (SGSSS) el beneficiario es? -
del beneficiario del beneficiario del beneficiario del CONTRIBUTIVO/SUBSIDIADO/E
beneficiario SPECIAL/NO AFILIADO

EPIEYU PUSHAINA 3/19/2021 SUBSIDIADO

WILSON GUTIERREZ GONZALEZ 3/5/2018 SUBSIDIADO
DAVID EPIEYU BONIVENTO 7/29/2017 SUBSIDIADO

EPIEYU PUSHAINA 3/19/2021 SUBSIDIADO

WILSON GUTIERREZ GONZALEZ 3/5/2018 SUBSIDIADO
DAVID EPIEYU BONIVENTO 7/29/2017 SUBSIDIADO
JUSAYU EPIEYU 4/9/2021 SUBSIDIADO
DAVID URIANA GOURIYU 12/30/2017 SUBSIDIADO
ALEJANDRA GONZALEZ GONZALEZ 9/22/2019 SUBSIDIADO
 Fecha de ¿El beneficiario ¿El carnet de vacunación
verificación del cuenta con el se encuentra al día en las
vacunas y dosis que
Nombre de la EPS esquema de carnet de corresponden a la edad del
vacunación vacunación?
DD/MM/AAAA SI / NO niño o niña? * SI /
NO

EPS FAMILIAR DE COLOMBIA 3/13/2023 NO NO

DUSAKAWI 3/13/2023 SI SI
ANASWAYUU 3/13/2023 SI SI

EPS FAMILIAR DE COLOMBIA 4/22/2023 NO NO

DUSAKAWI 4/22/2023 SI SI
ANASWAYUU 4/22/2023 SI SI
ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA 4/22/2023 NO NO
ANASWAYUU 4/22/2023 NO NO
DUSAKAWI 4/22/2023 NO NO
 ¿El beneficiario Si el niño cuenta con el carnet,
presenta carnet verifique ¿cuántos controles de Fecha de
valoración Peso (En Talla (En
de crecimiento y crecimiento y desarrollo ha antropométrica * Kilogramos) * Centímetros) *
desarrollo? * recibido el niño, en los últimos
SI / NO 6 MESES? 1 /2 / 3 / NO APLICA DD/MM/AAAA

NO NO APLICA 3/13/2023 9.5 76,9

SI 1 3/13/2023 14 96,4
SI 1 3/13/2023 18.9 106,5

NO NO APLICA 4/22/2023 9.5 77

SI 1 4/22/2023 14,3 97
SI 1 4/22/2023 18.6 106,9
NO NO APLICA 4/22/2023 9.5 75,5
NO NO APLICA 4/22/2023 16.5 101.5
NO NO APLICA 4/22/2023 11.2 87

¿El beneficiario es hijo
de una mujer gestante Fecha de medición
perimetro
atendida en alguno de braquial *
los servicios del ICBF? DD/MM/AAAA
* SI/NO
Si el niño o niña presenta
Si el niño o niña presenta
desnutrición aguda moderada desnutrición aguda moderada
Perimetro o severa, ¿fue canalizada a la o severa, ¿está recibiendo el
Entidad Territorial de Salud y/o
Braquial a las Entidades tratamiento por el sector salud:
(cm) * Fórmula Terapeutica lista pára
Administradoras de Planes de el consumo? SI/NO/NOTIENE
Beneficios? SI/NO/NOTIENE
DESNUTRICION AGUDA DESNUTRICION AGUDA

NO 3/13/2023 14,5 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION

NO 3/13/2023 16 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION
NO 3/13/2023 18 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION

NO 4/22/2023 14,5 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION

NO 4/22/2023 16 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION
NO 4/22/2023 18 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION
NO 4/22/2023 15 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION
NO 4/22/2023 16 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION
4/22/2023 15 NO TIENE DESNUTRICION NO TIENE DESNUTRICION
 Si el niño o niña es Si la respuesta Anterior Duración lactancia
Número de menor de 6 meses, es NO, Qué tipo de Duración materna total
¿Está siendo lactancia
semanas de alimentación recibe el
alimentado con leche niño o niña menor materna total (meses) * El valor
gestación * de 6 máximo es 60
materna de forma meses (meses) * Campo Requerido
exclusiva? SI/NO

NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12

NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12
NO NO APLICA 6 12
 NOMBRE COMPLETO

KEIDER EPIEYU PUSHAINA

YORBIS WILSON GUTIERREZ GONZALEZ
ABRAHAM DAVID EPIEYU BONIVENTO

KEIDER EPIEYU PUSHAINA

YORBIS WILSON GUTIERREZ GONZALEZ
ABRAHAM DAVID EPIEYU BONIVENTO
JANER JUSAYU EPIEYU
HERNAN DAVID URIANA GOURIYU
ROXIBETH ALEJANDRA GONZALEZ GONZALEZ