Licenciatura en Enfermería Área de Formación Integral Profesional

C0105041 Prácticas de Cuidado del Adulto Mayor

ESCALAS DE VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

MINIMENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN (MMSE)

DATOS PERSONALES

Nombre (iniciales): Edad: Sexo:

Sabe leer y escribir: Años de Estudio:

Ocupación: Estado Civil:

Fecha de Evaluación:

1.- ORIENTACIÓN:

Máximo (5) Calificación: Máximo (5) Calificación:

Tiempo Correcto Incorrecto Lugar Correcto Incorrecto

¿En qué año ¿En dónde

estamos? estamos ahora?

¿En qué mes ¿En qué piso

estamos? estamos?

¿Qué día del mes ¿Qué colonia es

es hoy? esta?

¿Qué día de la ¿Qué ciudad es

semana es hoy? esta?

¿Qué hora es ¿En qué país

aproximadamente? estamos?

Total Correctos: Total Correctos:

2.- MEMORIA:

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Le voy a decir 3 objetos. Cuando yo termine quiero que por favor los repita. (Repetirlas

hasta que las aprenda).

Máximo (3) Calificación:

Correcto Incorrecto:

 Papel

 Bicicleta

 Cuchara

Total Correctos:

3.- ATENCIÓN Y CALCULO:

Le voy a pedir que reste una cantidad a partir de 100

Máximo (5) Máximo (5)

ESCOLARIDAD MAYOR A 8 AÑOS ESCOLARIDAD MENOR A 8 AÑOS

A. 100 menos 7 Calificación B. Reste de 3 en 3 a partir de 20

Calificación

93 17

86 14

79 11

72 8

65 5

Total de Correctos: Total de Correctos:

4.- MEMORIA DIFERIDA:

Dígame los tres objetos que le mencione al principio:

Máximo (3) Calificación:

 Papel

 Bicicleta

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 Cuchara

Total Correctos:

5.- LENGUAJE:

Máximo (2) Calificación:

Muestre reloj y diga:

¿Qué es esto?

Muestre el lápiz y diga:

¿Qué es esto?

Total de Correctos:

6.- REPETICIÓN DE UNA FRASE:

Máximo (1) Calificación:

Ahora le voy a pedir que repita esta frase (solo la puede repetir una sola vez).

“NI NO, NI SI, NI PERO”

7.- COMPRENSIÓN:

Máximo (3) Calificación:

Tome este papel con la mano derecha:

Dóblelo por la mitad

Y déjelo en el suelo:

Total de correctos:

8.- COMPRENSIÓN ESCRITA:

Máximo (1) Calificación:

Lea esto y haga lo que dice:

CIERRE LOS OJOS

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9.- ESCRITURA DE UNA FRASE:

Máximo (1) Calificación:

Quiero que escriba una frase que tenga sentido:

10.- DIBUJO

Máximo (1) Calificación:

Copia por favor este dibujo tal y como esta: SI NO

PUNTAJE TOTAL:

Evaluación:

Sin deterioro: 24 – 30 puntos.

Deterioro leve: 23 – 18 puntos.

Deterioro moderado: 17 – 12 puntos.

Deterioro severo: 11 – 0 puntos.

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ÍNDICE DE BARTHEL

Instrucciones: El presente cuestionario tiene el propósito de conocer la capacidad de

independencia funcional que tiene para realizar ciertas actividades por usted mismo. Señale con (x)
la puntuación que corresponda a su situación actual por cada apartado.
1. Comer Puntuación

Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, capaz de

desmenuzar la comida, extender la mantequilla, usar condimentos
Independiente 10
por sí solo. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona.

Necesita ayuda Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, pero es 5

capaz de comer solo.

Dependiente Necesita ser alimentado por otra persona. 0

2. Lavarse/Bañarse Puntuación

Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la bañera o

permaneciendo de pie y aplicando la esponja sobre todo el cuerpo.
Independiente 5
Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una
persona presente.

Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión. 0

3. Vestirse Puntuación

Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse

los botones y colocarse otros complementos que precisa (por
Independiente 10
ejemplo: sostén, corsé) sin ayuda.

Necesita ayuda Pero realiza sólo al menos la mitad de las tareas en un 5

tiempo razonable.

Dependiente 0

4. Asearse/Arreglarse Puntuación

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Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda.

Incluye lavarse cara y manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y
Independiente 5
lavarse los dientes. Los complementos necesarios para ello pueden
ser provistos por otra persona.

Dependiente Necesita alguna ayuda 0

5. Deposiciones Puntuación

Continente Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o 10

supositorios es capaz de administrárselos por sí solo.

Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para 5

ocasional enemas o supositorios.

Incontinente Incluye administración de enemas o supositorios por otro. 0

6. Micciones Puntuación

Ningún episodio de incontinencia (seco día y noche). Capaz de

usar cualquier dispositivo. En paciente sondado, incluye poder
Continente 10
cambiar la bolsa solo.

Accidente Menos de una vez por semana o necesita ayuda para 5

ocasional cambiar la bolsa solo.

Incontinente Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse. 0

7. Ir al retrete Puntuación

Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa,

limpiarse, prevenir el manchado de la ropa y tirar de la
cadena. Capaz de sentarse y levantarse del retrete sin ayuda
Independiente (puede utilizar barras para soportarse). Si usa bacinilla 10

(orinal, botella) es capaz de utilizarla y vaciarla

completamente sin ayuda y sin manchar.

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Capaz de manejarse con pequeña ayuda en el equilibrio, quitarse

y ponerse la ropa, pero puede limpiarse solo. Aún es capaz de
Necesita ayuda 5
utilizar el retrete.

Dependiente Incapaz de manejarse sin asistencia mayor. 0

8. Trasladarse sillón/cama Puntuación

Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza sillas de ruedas se

aproxima a la cama, frena, desplaza el apoya pies, cierra la silla,
Independiente 15
se coloca en posición de sentado en un lado de la cama, se mete y
tumba, y puede volver a la silla sin ayuda.

Mínima ayuda Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física, tal como la 10
ofrecida por una persona no muy fuerte o sin entrenamiento

Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia

(persona fuerte o entrenada) para salir/entrar de la cama o
Gran ayuda 5
desplazarse.

Dependiente Necesita grúa o completo alzamiento por dos personas. 0

Incapaz de permanecer sentado.

9. Deambulación Puntuación

Puede caminar al menos 50 m o su equivalente en casa sin ayuda

o supervisión. La velocidad no es importante. Puede usar
Independiente 15
cualquier ayuda (bastones, muletas) excepto andador. Si utiliza
prótesis es capaz de ponérselo y quitársela solo.

Supervisión o pequeña ayuda física (persona no muy fuerte) para

andar 50 m. Incluye instrumentos o ayudas para permanecer de pie
Necesita ayuda 10
(andador).

Independiente en En 50 m. Debe ser capaz de desplazarse, atravesar puertas y 5

silla de ruedas doblar esquinas solo.

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Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro. 0

10. Subir y bajar escaleras Puntuación

Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión.

Puede utilizar el apoyo que precisa para andar (bastón,
Independiente 10
muletas) y el pasamanos.

Necesita ayuda Supervisión física o verbal 5

Dependiente Incapaz de salvar escalones. Necesita alzamiento 0

(ascensor).

Evaluación:

Dependencia total: 0 a 20 puntos.

Dependencia severa: 21 a 60 puntos.

Dependencia moderada: 61 a 90 puntos.

Dependencia escasa: 91 a 99 puntos.

Independencia: 100 puntos.

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ESCALA DE LAWTON Y BRODY

Instrucciones: Pregunte al adulto mayor su capacidad para realizar cada una de las ocho
actividades señaladas en negritas, y marque con una “X” la casilla correspondiente; considere el
hecho de que si la persona no realiza la actividad en la práctica, no tiene la capacidad de llevarla a
cabo. El término, realice la sumatoria con la puntuación obtenida en cada actividad y emita la
evaluación pertinente.

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Evaluación:

Mujeres:

0 – 1 punto: Dependencia total.

2 – 3 puntos: Dependencia severa.

4 – 5 puntos: Dependencia moderada.

6 – 7 puntos: Dependencia leve.

8 puntos: Autónoma.

Hombres:

0 puntos: Dependencia total. 1

punto: Dependencia severa.

2 – 3 puntos: Dependencia moderada. 4

puntos: Dependencia leve.

5 – 8 puntos: Autónomo.

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MINI NUTRIOTIONAL ASSESSMENT (MNA)

Peso: Altura:
Instrucciones: Responda la primera parte del cuestionario indicando la puntuación adecuada para
cada pregunta. Sume los puntos correspondientes al cribaje, y si la suma es igual o inferior a 11,
complete el cuestionario para obtener una apreciación precisa del estado nutricional.
CRIBAJE
Preguntas Puntuación
A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas
digestivos, dificultades de masticación, deglución en los últimos 3 meses?
0 = Ha comido mucho menos 1
= Ha comido menos
2= Ha comido igual
B. Pérdida reciente de peso (<3 meses)
0 = Pérdida de peso >3 kg 1
= No sabe
2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = No ha habido pérdida de peso
C. Movilidad
0 = De la cama al sillón
1 = Autonomía en el interior 2
= Sale del domicilio
D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los
últimos 3 meses?
0 = Sí
1 = No
E. Problema neuropsicológicos
0 = Demencia o depresión grave 1 =
Demencia moderada
2 = Sin problemas psicológicos
F. Índice de masa corporal (IMC) = peso en kg/talla en m2
0 = IMC <19
1 = 19 a <21 IMC
2 = 21 a <23 IMC
3 = IMC >23
Subtotal máximo 14 puntos
12 – 14 puntos: Estado nutricional normal 8 –
11 puntos: Riesgo de malnutrición
0 – 7 puntos: Malnutrición
Para una valoración más detallada continúe con las preguntas G – R.
Nutriotional Screening Inituative (Evaluación)
Preguntas Puntuación
G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio?
0 = No
1 = Sí
H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día?

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0 = Sí
1 = No
I. ¿Presenta úlceras o lesiones cutáneas?
0 = Sí
1 = No
J. ¿Cuántas comidas completas toma al día?
0 = 1 comida
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
K. El paciente consume
Productos lácteos al menos una vez al día Sí No
Huevos o legumbres: una o dos veces a la semana Sí No
Carne, pescado o aves diariamente Sí No
0 = 0 a 1 Sí
0.5 = 2 Sí
1 = 3 Sí
L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?
1 = Sí
0 = No
M. ¿Cuántos vasos de agua u otro líquidos toma al día? (agua, jugo, café, té,
leche, vino, cerveza, etc.)
0 = Menos de 3 vasos
0.5 = De 3 a 5 vasos 1
= Más de 5 vasos
N. Forma de alimentarse
0 = Necesita ayuda
1 = Se alimenta solo, con dificultad 2
= Se alimenta solo, sin dificultad
O. ¿Se considera que el paciente está bien nutrido?
0 = Malnutrición grave
1 = No lo sabe o malnutrición moderada 2 =
Sin problemas de nutrición
P. En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su
estado de salud?
0 = Peor
0.5 = No sabe 1
= Igual
2 = Mejor
Q. Circunferencia braquial en cm
0 = <21 cm
0.5 = 21 a <22 cm
1 = >22 cm
R. Circunferencia de la pantorilla en cm
0 = <31 cm
1 = > 31 cm
Evaluación máxima: 16 puntos
Evaluación global: 30 puntos
Evaluación del estado nutricional

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De 24 a 30 puntos: Estado nutricional normal

De 17 a 23.5 puntos: Riesgo de malnutrición
Menos de 17 puntos: Malnutrición

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE

Instrucciones: Formule al adulto mayor cada una de las preguntas bajo el epígrafe ÍTEMS y
marque con una “X” en la casilla “No” o “Sí” según corresponda a su respuesta (RESP). Bajo el
epígrafe IND, se encuentran las respuestas indicativas de Depresión, que tienen un valor de 1 punto.
Al término del interrogatorio, realice la sumatoria de la puntuación y emita el diagnóstico de
acuerdo al punto de corte que corresponda.

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PUNTUACIÓN FINAL:
DIAGNÓSTICO:

Evaluación:

Sin depresión: 0 – 10 puntos.

Depresión leve: 11 – 14 puntos.

Depresión moderada: 15 – 20 puntos.

Depresión severa: 21 – 30 puntos.

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ESCALA DE TINETTI (MARCHA Y EQUILIBRIO)

1. Equilibrio (Puntuación máxima: 16).

Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las
siguientes maniobras y se coloca una “X” según el resultado que se obtuvo en cada apartado.
Maniobras Puntuación
1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla 0
Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Capaz sin usar los brazos 2
3. Intentos para levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz, pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse con sólo un intento 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)
Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco 0
Estable, pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para 1
mantenerse
Estable sin andador, bastón y otros soportes 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable 0
Estable pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o un bastón y 1
otro soporte
Estable sin usar bastón u otros soportes por 10 segundos, no requiere ayudas 2

6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos
como sea posible). El examinador empuja suavemente, en el esternón del
paciente con la palma de la mano, tres veces (sin prevenirlo). Asegúrese que un
evaluador esté detrás de la persona para evitar caída.
Empieza a caerse 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1
Estable 2
7. Ojos cerrado (en la posición del punto 6)
Inestable 0
Estable 1
8. Vuelta de 360° sobre su propio eje
Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1
Inestable (se tambalea, se agarra) 0
Estable 1
9. Sentarse

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Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0

Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
Seguro, movimiento suave 2

2. Marcha (Puntuación máxima: 12).

Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la
habitación (unos 8 metros) a ¨paso normal¨, luego regresa a ¨paso rápido pero seguro¨.
Maniobras Puntuación
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)
Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0
No vacila 1
11. Longitud y altura de paso
a) Movimiento del pie derecho
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa al pie izquierdo 1
El pie derecho, no se separa completamente del suelo con el paso 0
El pie derecho, se separa completamente del suelo 1
b) Movimiento del pie izquierdo
No sobrepasa al pie derecho, con el paso 0
Sobrepasa al pie derecho 1
El pie izquierdo, no se separa completamente del suelo con el paso 0
El pie izquierdo, se separa completamente del suelo 1
12. Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho, no es igual 0
La longitud parece igual 1
13. Fluidez del paso
Paradas entre los pasos 0
Los pasos parecen continuos 1
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3
metros)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas 0
No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al 1
caminar
No se balancea, no se flexiona, ni utiliza otras ayudas 2
16. Postura al caminar
Talones separados 0
Talones casi juntos al caminar 1

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Puntaje obtenido en equilibrio:

Puntaje obtenido en marcha:
Puntaje total:

Evaluación:

Sin riesgo de caídas: 29 – 30 puntos. Bajo

riesgo de caídas: 25 – 28 puntos.

Moderado riesgo de caídas: 19 – 24 puntos. Alto

riesgo de caídas: <18 puntos.

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ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR (ZARIT)

Nombre: Edad: Sexo: Fecha:

Preguntas Nunca Rara Algunas Bastantes Casi

vez veces veces siempre
1.- ¿Piensa que la persona que cuida le pide más ayuda de la que realmente necesita?

2.- ¿Piensa que debido a las horas que le dedica a la persona que cuida no tiene
suficiente tiempo para usted?
3.- ¿Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de la persona que
atiende con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
4.- ¿Siente vergüenza por la conducta de la persona que cuida?
5.- ¿Se siente enfadado cuando está cerca de la persona que cuida?
6.- ¿Piensa que el cuidar a la persona que usted atiende afecta negativamente la
relación que tiene con otros miembros de la familia de la persona que cuida?
7.- ¿Tiene miedo por el futuro de la persona que cuida?
8.- ¿Piensa que la persona que cuida depende de usted?
9.- ¿Se siente tenso cuando está cerca de la persona que cuida?
10.- ¿Piensa que su salud ha empeorado debido a la tarea o trabajo de cuidador?

11.- ¿Piensa que no tiene tanta intimidad como la gustaría debido a la tarea o trabajo
de cuidador?
12.- ¿Piensa que su vida social se ha visto afectada de manera negativa por tener que
fungir como cuidador?
13.- ¿Se siente incómodo por distanciarse de sus amistades por ser cuidador?
14.- ¿Piensa que la persona que atiende considera que sólo usted la puede cuidar?

15.- ¿Piensa que no tiene suficientes ingresos económicos por fungir como
cuidador?
16.- ¿Piensa que no será capaza de fungir como cuidador por mucho más tiempo?

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17.- ¿Siente que ha perdido el control de su vida desde que comenzó a fungir como
cuidador?
18.- ¿Desearía dejar de fungir como cuidador?
19.- ¿Se siente indeciso sobre qué hacer con la persona que cuida?
20.- ¿Piensa que debería hacer más por la persona que cuida?
21.- ¿Piensa que podría cuidar mejor a la persona que atiende?
22.- Globalmente, ¿qué grado de “carga” experimenta por el hecho de ser
cuidador?

Puntuación:

0 = Nunca

1 = Rara vez

2 = Alguna veces

3 = Bastantes veces 4

= Casi siempre

Evaluación:

Sin sobrecarga: < de 47 puntos

Sobrecarga leve: 47 – 55 puntos.

Sobrecarga intensa: > de 55 puntos.

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ESCALA DE BARBER

IDENTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE FRAGILIDAD

PREGUNTAS RESPUESTAS
1. ¿Vive solo? SI
NO
2.- ¿Le falta alguien que le pueda ayudar si lo necesita? SI
NO
3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente? SI
NO
4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo? SI
NO
5. ¿Le impide su salud salir a la calle? SI
NO
6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí SI
mismo? NO
7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales? SI
NO
8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal? SI
NO
9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año? SI
NO
Puntuación total

Cada respuesta afirmativa puntúa 1. Una puntuación total de 1 o más sugiere riesgo de
dependencia.

Evaluación:

0 puntos: No sugiere riesgo de dependencia

1 o más puntos: Sugiere riesgo de dependencia

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