Resumen

Los niveles elevados de lipoproteína(a) [Lp(a)], una lipoproteína que contiene apoB100, son un factor de riesgo
independiente y causal de enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas a través de mecanismos asociados
con el aumento de la aterogénesis, la inflamación y la trombosis. La Lp(a) es predominantemente un
determinante monogénico de riesgo cardiovascular, con ≈70% a ≥90% de la heterogeneidad interindividual en
los niveles determinada genéticamente. Los dos principales componentes proteicos de las partículas de Lp(a)
son la apoB100 y la apolipoproteína(a). La Lp(a) sigue siendo un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares incluso en el contexto de una reducción eficaz del colesterol plasmático de
lipoproteínas de baja densidad y de la apoB100. A pesar de su demostrada contribución a la carga de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, en la actualidad carecemos de estandarización y armonización de
los ensayos, de directrices universales para el diagnóstico y la evaluación del riesgo, y de tratamientos
específicos para reducir la Lp(a). Existe una necesidad clínica de comprender las bases genéticas y biológicas
de la variación en los niveles de Lp(a) y su relación con la enfermedad en diferentes grupos de ascendencia.
Esta declaración científica aprovecha la experiencia de un grupo de trabajo clínico y de ciencias básicas para
destacar la historia, la biología, la fisiopatología y las pruebas clínicas emergentes en el campo de la Lp(a). En
ella se abordan las principales lagunas de conocimiento y las orientaciones futuras necesarias para mitigar el
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica atribuible a los niveles elevados de Lp(a).

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte y discapacidad en todo el mundo.1
Los avances de los últimos 70 años han conducido a la identificación de factores de riesgo de ECV comunes y
novedosos, así como a la introducción de numerosas intervenciones farmacológicas para su uso en prevención
primaria y secundaria. A pesar de los importantes avances, sigue existiendo un riesgo residual considerable de
ECV, incluso entre los grupos bien tratados.2 Está bien establecido el papel de las lipoproteínas que contienen
apolipoproteína B100 (apoB) como determinantes centrales de la aterogénesis y del riesgo de ECV.3 La
concentración de apoB en plasma es un marcador tanto del riesgo cardiovascular como de la gravedad de la
enfermedad.4 La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una lipoproteína que contiene apoB unida a una proteína hidrófila,
altamente glicosilada, denominada apolipoproteína(a) [apo(a)]5,6 (Figura, ver localización

Figura. Estructura, propiedades, regulación

y relación con la enfermedad de la Lp(a). La
lipoproteína(a) [Lp(a)] consta de un dominio
rico en lípidos, principalmente ésteres de
colesterol, y de apolipoproteína(a) [apo(a)].
La apo(a) se une a la apolipoproteína B100
(apoB) a través de un único enlace disulfuro (a) en un lugar cercano al sitio de unión del receptor de
lipoproteínas de baja densidad de la apoB (b). La apo(a) contiene estructuras kringle (K) repetidas (KIV y KV),
comparables a las del plasminógeno. Existen 10 subtipos diferentes de KIV de apo(a), donde el tipo 2 está
presente en múltiples copias, lo que da lugar a una masa molecular muy variable (300-800 kDa). La composición
de la apo(a) es única entre las apolipoproteínas, con un alto contenido en hidratos de carbono (≈28%). Los
fosfolípidos oxidados proinflamatorios y proaterogénicos se unen a la apo(a) KIV tipo 10 (c) y también pueden
encontrarse en la fase lipídica. La apo(a) contiene un dominio de proteasa (d) que carece de actividad
enzimática. La concentración de Lp(a) es heterogénea y, en gran medida, está controlada por la genética,
inversamente relacionada con la variación del número de copias del gen LPA. Otros factores, como la etnia y la
raza y las condiciones médicas y ambientales, también intervienen en la regulación de la Lp(a). La Lp(a) se ha
asociado a un mayor riesgo de aterosclerosis, trombosis y calcificación de la válvula aórtica.

Los datos epidemiológicos, de asociación genómica y de aleatorización mendeliana7-11 respaldan claramente el

papel causal de los niveles elevados de Lp(a) en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ECVA).12 Lo que se define como niveles elevados de Lp(a) puede variar en función de (1) el ensayo y las
unidades de medida (miligramos por decilitro frente a nanomoles por litro) utilizados; (2) la ascendencia de la
población; y (3) la enfermedad subyacente y las características clínicas de la cohorte. Estos factores han
dificultado el establecimiento de umbrales universales para uso clínico.13,14 Nuestra capacidad actual para
reducir la Lp(a) con terapias aprobadas de reducción de la apoB y del colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (LDL-C)15 puede no ser óptima para reducir el riesgo cardiovascular asociado a niveles elevados de
Lp(a)16.

Los nuevos tratamientos para reducir la Lp(a) dirigidos a la síntesis hepática de apo(a) se encuentran en
diversas fases de ensayos clínicos (NCT04606602-SLN360, NCT04023552-TQJ230 y NCT04270760-AMG 890).
Además, se están llevando a cabo estudios de resultados con aféresis de lipoproteínas para eliminar del plasma
la Lp(a) y otras lipoproteínas que contienen apoB (NCT02791802). La finalización de estos estudios
proporcionará una visión crítica de los beneficios cardiovasculares de la reducción de la Lp(a) y aportará más
pruebas que apoyen o refuten su papel como factor de riesgo causal.

Esta declaración de consenso, redactada por un grupo multidisciplinar de expertos, destacará la biología, la
fisiopatología y la epidemiología clínica establecidas y emergentes de la Lp(a). Se identificarán las principales
lagunas en nuestra comprensión del papel de la Lp(a) en la ASCVD. El objetivo general es proporcionar una
justificación para los esfuerzos de investigación específicos que pueden proporcionar orientación clínica para la
reducción del riesgo, fomentar estrategias de detección adecuadas y poner de relieve la necesidad de realizar
más estudios sobre la biología de la Lp(a).

PERSPECTIVA HISTÓRICA
En 1963, el genetista Kåre Berg identificó un antígeno único en la fracción de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) del suero humano al que denominó apolipoproteína(a).5 Estudiando familias, Berg no tardó en determinar
el fuerte control genético de los niveles de Lp(a) y, en 1974, ya había relacionado la presencia de Lp(a) con la
cardiopatía coronaria (CC). 17 La confirmación de la asociación de la Lp(a) con la cardiopatía coronaria requirió
mejoras en los ensayos de medición de la Lp(a)18 , pero a mediados de la década de 1980, los resultados de
numerosos estudios retrospectivos y transversales, entre pequeños y modestos, respaldaron la observación
inicial de Berg19. Los resultados de algunos de los primeros estudios prospectivos sugirieron que la Lp(a)
desempeñaba un papel central en la ECV,20,21 mientras que otros no lo hicieron.22 En grandes estudios
publicados en 2009,9,23 se presentaron pruebas genéticas sólidas que respaldaban que la Lp(a) era un factor
de riesgo independiente y potencialmente causal de ECVA, en apoyo de estudios anteriores más pequeños que
demostraban asociaciones de fenotipos/genotipos de Lp(a) con la ECV.24,25

Paralelamente a los primeros estudios poblacionales, los esfuerzos de varios grupos permitieron
aislar y purificar la Lp(a)26 , lo que proporcionó información clave sobre las características
estructurales y bioquímicas de esta lipoproteína. A finales de la década de 1980, la clonación y
secuenciación de un ADNc correspondiente al gen que codifica la apo(a) (ahora denominada LPA)
demostró que la LPA había evolucionado a través de la duplicación del gen del plasminógeno (PLG),
proporcionando importantes pistas sobre algunos de los mecanismos fisiopatológicos propuestos
para la Lp(a). 27,28 Aunque el PLG codifica 5 kringles (estructuras proteicas de 80-90 aminoácidos de
triple bucle) y una región de proteasa fibrinolítica, el LPA en humanos carece de secuencias que
codifiquen los kringles I a III del PLG y codifica 10 subtipos de kringle IV (KIV1 a KIV10) similares al
kringle IV del PLG, seguidos de 1 dominio similar al kringle V del PLG y una región de proteasa
inactiva (Figura, localizaciones a y d).28
Los niveles de Lp(a) están determinados genéticamente entre un ≈70% y un ≥90%. La variante del
número de copias de KIV2 está inversamente relacionada con la concentración de Lp(a) y se estima
que se asocia con entre el 19% y el 69% de la heterogeneidad interindividual en las concentraciones
de Lp(a).34 Además, numerosos polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en el locus LPA se
asocian fuertemente con los niveles de Lp(a).16 Aunque algunos están en desequilibrio de ligamiento
con la variante del número de copias de KIV2, se han descrito SNP asociados de forma independiente
tanto con niveles altos como bajos de Lp(a).35Fuera del locus del gen LPA, el alelo APOE ε2 se
asocia con niveles más bajos de Lp(a), explicando un 0,5% estimado de la variación de la
concentración de Lp(a)35. Estudios recientes de asociación del genoma completo también han
señalado relaciones adicionales de los niveles de Lp(a) con APOH36; este gen codifica la
β2-glicoproteína 1 que se ha descubierto que está asociada con PCSK9 (proproteína convertasa
subtilisina kexina tipo 9) y se une a apo(a) KIV2.37 La β2-glicoproteína 1 es un conocido participante
en la coagulación.36,38 La contribución de otros genes a la regulación de los niveles de Lp(a)
requiere más investigación. En ausencia de diversas afecciones clínicas,39 no se ha demostrado que
los niveles de Lp(a) cambien sustancialmente a lo largo de la vida, aunque se produce cierta
variabilidad, como documenta la variabilidad temporal intraindividual en mediciones seriadas de
sujetos tratados con placebo en ensayos clínicos.40 Los resultados de este último estudio
demuestran una variabilidad biológica intraindividual de la Lp(a) de hasta el 20%, lo que sugiere que,
para algunos pacientes, se obtenga una media de 2 determinaciones de Lp(a) en diferentes
momentos para refinar la estratificación del riesgo de ASCVD. La distribución de los niveles de Lp(a)
registrados en grandes cohortes varía en más de 100 veces,16 siendo la mayor variación la
observada en las poblaciones de ascendencia europea, en las que los niveles de Lp(a) están muy
sesgados positivamente. En general, los niveles poblacionales de Lp(a) se presentan como valores
medianos porque no tienen una distribución normal.

Está bien establecido que los niveles de Lp(a) difieren entre los grupos raciales y étnicos
autodeclarados. Los individuos negros de ascendencia africana y las poblaciones del sur de Asia
tienen niveles medios de Lp(a) más elevados que los individuos blancos o del este de Asia.39 La
diferencia entre los individuos negros de ascendencia africana y los individuos blancos puede
deberse principalmente a niveles más elevados de Lp(a) asociados con alelos de apo(a) medianos en
personas de ascendencia africana en comparación con los individuos blancos. En los individuos
blancos, los niveles elevados de Lp(a) se asocian a alelos pequeños.41,42 En el caso de varios SNP
que están en desequilibrio de ligamiento con los tamaños de los alelos de LPA, las asociaciones con
los niveles de Lp(a) en plasma difieren entre los distintos grupos de ascendencia.43,44 Datos
publicados recientemente de diversas cohortes, como el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in
Communities),45,46 el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis),47 y el estudio MASALA
(Mediators of Atherosclerosis in South Asians Living in America),48 relacionan los niveles elevados
de Lp(a) en plasma con un mayor riesgo de ECVA en diversas poblaciones. Sin embargo, existe una
gran variabilidad entre los estudios en cuanto a los métodos utilizados para medir la Lp(a), lo que
dificulta la comparación de los resultados entre diferentes poblaciones.

El ensamblaje de la Lp(a) a partir de la apo(a) y la apoB expresadas en los hepatocitos y las vías de
eliminación de la Lp(a) de la circulación no están completamente definidos. Varios mecanismos
pueden contribuir a la eficacia de la síntesis de Lp(a)49 . El mejor estudiado es la variación
dependiente del tamaño de la isoforma apo(a) en la tasa de secreción de apo(a). Las isoformas
grandes de apo(a) se retienen durante más tiempo en el retículo endoplásmico, a pesar de plegarse a
la misma velocidad que las isoformas más pequeñas, y están sometidas a una mayor degradación
por el proteasoma. Este mecanismo contribuye a la correlación inversa general entre el tamaño de la
isoforma de apo(a) y los niveles plasmáticos de Lp(a).49 Sin embargo, otros mecanismos pueden
contribuir a los niveles plasmáticos de Lp(a) a través de mecanismos dependientes o independientes
de la isoforma, incluyendo la modulación de la expresión de LPA, la estabilidad del ARNm de los
transcritos de LPA de diferentes tamaños y la regulación dependiente del tamaño de la isoforma de la
eficiencia de traducción de la apo(a). El ensamblaje de las partículas de Lp(a) implica un proceso de
dos pasos en el que las interacciones iniciales no covalentes dependientes de la lisina entre la apo(a)
y la apoB preceden a la formación de enlaces disulfuro covalentes entre la apo(a) y la apoB que dan
lugar a las partículas de Lp(a).49 La unión covalente de la apo(a) a las lipoproteínas que contienen
apoB se produce extracelularmente (en la membrana plasmática o cerca de ella), posiblemente
mediante una enzima de tipo oxidasa secretada por las células.50,51 Se han identificado los
dominios implicados en la asociación no covalente entre la apo(a) y la apoB: respectivamente, sitios
débiles de unión a la lisina en la apo(a) y secuencias que contienen lisina en el dominio N-terminal de
la apoB, lo que sugiere la posibilidad de inhibir este primer paso en el ensamblaje de la Lp(a)
utilizando pequeñas moléculas dirigidas a los dominios de unión a la lisina de la apo(a). 49 También
existe controversia sobre la naturaleza de la partícula de lipoproteína que contiene apoB que se une a
apo(a) para crear Lp(a): si la apo(a) durante su vida útil en circulación puede intercambiarse entre
más de una partícula de lipoproteína que contiene apoB, y el papel de la apo(a) internalizada y
reciclada y de las lipoproteínas que contienen apoB52. Sin embargo, hasta la fecha no se ha
identificado una reserva significativa mensurable de apo(a) libre en plasma, lo que sugiere que la
apo(a) libre circulante y el reciclado de apo(a) dentro de la circulación pueden tener un papel menor
en el metabolismo de la Lp(a)52.

Varios laboratorios realizaron estudios metabólicos iniciales en humanos para dilucidar la regulación
de la Lp(a) utilizando apo(a) radiomarcada.6 En combinación con estudios recientes que utilizan
isótopos estables, los estudios en humanos muestran evidencias de que tanto el aclaramiento como
la producción de apo(a) contribuyen a los niveles plasmáticos de Lp(a).52 Se ha identificado el
hígado como el lugar primario del catabolismo de la Lp(a); sin embargo, los receptores implicados
esperan una identificación definitiva.53,54 El receptor de LDL puede desempeñar un papel en la
captación de Lp(a) en determinadas circunstancias, como el uso de estatinas con un inhibidor de
PCSK9 en pacientes con niveles elevados de Lp(a).55 Sin embargo, los resultados de estudios
anteriores de recambio mostraron tasas similares de eliminación de Lp(a) radiomarcada en pacientes
homocigotos con deficiencia del receptor de LDL, en comparación con aquellos con una actividad
normal del receptor de LDL.56 También se ha sugerido un papel de los receptores de plasminógeno,
incluido Plg-RKT,57 aunque se carece de datos en humanos. Otros receptores hepáticos como SR-B1
(receptor scavenger de clase B tipo 1), LRP1 y LRP8 (proteína-1 y -8 relacionada con el receptor de
lipoproteínas de baja densidad)54 también podrían desempeñar un papel en el aclaramiento de Lp(a),
aunque se desconoce su contribución relativa al catabolismo de Lp(a) en humanos. No obstante, los
niveles de Lp(a) circulante, el tamaño de las isoformas de apo(a), las proteínas asociadas a la Lp(a) y
el contenido lipídico de la Lp(a) pueden modular la selectividad por determinados receptores. Los
datos de estudios publicados recientemente sugieren que otras proteínas asociadas a la Lp(a) (ApoH,
ApoCIII, ApoE) también pueden desempeñar un papel en la eliminación de la partícula Lp(a).36,5

La restringida distribución por especies de la Lp(a) (los ortólogos de la apo(a) sólo se encuentran en
humanos, monos del Viejo Mundo, simios y erizos) plantea retos para el diseño y la interpretación de
los datos de modelos animales. Cabe destacar que sólo la Lp(a) humana contiene un fuerte sitio de
unión a la lisina en la apo(a) KIV10 , lo que puede limitar la aplicabilidad de los hallazgos sobre el
ensamblaje de la Lp(a) de otras especies. La falta de un modelo animal adecuado ha dificultado la
elucidación de los verdaderos mecanismos fisiopatológicos de la Lp(a) y, por tanto, la identificación
de dianas terapéuticas. En la Tabla 1, destacamos algunas prioridades de las lagunas de
conocimiento actuales.
Tabla 1. Prioridades para abordar las actuales lagunas de conocimiento

Determinar cómo la arquitectura genética de la LPA explica las diferencias en los niveles de Lp(a) en
los distintos grupos de ascendencia. Para ello serán necesarios estudios que utilicen muestras
debidamente procesadas y métodos fiables para determinar los niveles de Lp(a) y el tamaño de las
isoformas de apolipoproteína(a).

Desarrollar un conocimiento completo de la síntesis de la apolipoproteína(a) y del ensamblaje de las

partículas de Lp(a) mediante el uso de tecnologías sofisticadas, como la microscopía electrónica
criogénica.

Determinar el mecanismo o mecanismos de eliminación de la Lp(a) de la circulación e identificar los

principales receptores hepáticos y extrahepáticos relevantes para el ser humano.

Lp(a) indica lipoproteína(a).

Cuantificación de Lp(a) en plasma humano

La determinación de los niveles de Lp(a) en los laboratorios de química clínica se realiza mediante
inmunoensayos que utilizan anticuerpos específicos de la apo(a), con 2 problemas principales que
afectan a la precisión de los resultados de Lp(a) y a su interpretación clínica. El primer problema,
relacionado con la variabilidad del tamaño de la apo(a), da lugar a una subestimación o
sobreestimación de los niveles de Lp(a) medidos por diferentes inmunoensayos, como se ha
dilucidado claramente utilizando un método ELISA basado en un anticuerpo monoclonal que no
reconoce los motivos KIV2 repetidos de forma variable de la apo(a). 60 Sin embargo, los métodos
comerciales recientes basados en el uso de 5 calibradores independientes con un amplio rango de
niveles de Lp(a) y una distribución adecuada de isoformas de apo(a) son capaces de cuantificar la
Lp(a) con un impacto reducido del tamaño de la apo(a) si los valores de los calibradores del ensayo
están bien validados.18 El uso de esta metodología en analizadores automatizados da como
resultado una alta precisión, aunque los ensayos no son capaces de eliminar por completo el impacto
de la variabilidad del tamaño de la apo(a) en todas las muestras evaluadas. Sin embargo, teniendo en
cuenta la amplia distribución de los niveles de Lp(a) en las poblaciones, el uso de los niveles de Lp(a)
medidos por estos ensayos para la estratificación del riesgo no debería dar lugar a un elevado
número de clasificaciones erróneas. Es necesario realizar estudios que aborden específicamente esta
cuestión.

El segundo problema es que, en la actualidad, existen 2 enfoques para la calibración de

inmunoensayos que dan lugar a 2 unidades diferentes para informar de los resultados de Lp(a). El
primer ensayo de alta sensibilidad para medir la Lp(a) fue publicado en la década de 1970 por Albers
et al61 antes de que se dilucidara la estructura de la Lp(a). Los autores purificaron la Lp(a) del plasma
de un único donante y midieron individualmente los componentes proteicos, lipídicos y carbohidratos.
A la suma de todos los componentes de esta Lp(a) purificada se le asignó un valor en miligramos por
decilitro y se utilizó como calibrador del ensayo. Todos los inmunoensayos desarrollados
posteriormente se calibraron en miligramos por decilitro de masa total de Lp(a), aunque los ensayos
sólo medían el componente apo(a) de la Lp(a). Este enfoque histórico de la calibración de los
ensayos, que suponía que la masa de los componentes individuales de la Lp(a) era constante en
todos los individuos, es inaceptable, en particular si se tiene en cuenta la conocida variabilidad
extrema del tamaño de la apo(a).
El método ELISA de referencia60 se calibró en nanomoles por litro de apo(a), reflejando así el número
de partículas de Lp(a). Reconociendo la validez científica de este enfoque, se asignó un valor en
nanomoles por litro al material de referencia SRM-2B desarrollado por la Federación Internacional de
Química Clínica. Siguiendo las recomendaciones del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre para expresar los resultados de Lp(a) en nanomoles por litro,12,62 se han introducido varios
métodos disponibles comercialmente con valores en nanomoles por litro trazables al material de
referencia de la Federación Internacional de Química Clínica. Varias directrices y declaraciones sobre
la Lp(a) han recomendado notificar los valores de Lp(a) en nanomoles por litro.63-65 La existencia de
2 unidades diferentes para expresar los niveles de Lp(a) resulta confusa para los médicos y los
pacientes, y no existe un factor de conversión imparcial de miligramos por decilitro a nanomoles por
litro o viceversa. La mejora de los métodos de medición de la Lp(a), la trazabilidad del valor medido a
un material de referencia común y la notificación de los valores en nanomoles por litro son pasos
esenciales hacia la armonización de los ensayos de Lp(a), que es una necesidad crucial. Un artículo
publicado recientemente66 describe el desarrollo y la validación de un método de espectrometría de
masas como método de referencia candidato propuesto para la normalización de la Lp(a). La elevada
correlación de los valores con los obtenidos mediante el ELISA patrón oro y la excelente recuperación
del material de referencia indican que no se esperan cambios significativos en la calibración de los
métodos trazables al material de referencia SRM-2B de la Organización Mundial de la
Salud/Federación Internacional de Química Clínica

El contenido de colesterol de la Lp(a) se incluye en todos los ensayos clínicos que cuantifican el
LDL-C, incluido el método de referencia β-cuantificación.18 Por lo tanto, algunos estudios han
intentado tenerlo en cuenta restando, del LDL-C, el 30% de la concentración másica (miligramos por
decilitro) de Lp(a). Los resultados de un estudio reciente en una pequeña población de sujetos con
Lp(a) elevada demostraron una variabilidad significativa en la cantidad de colesterol en partículas de
Lp(a) aisladas.67 Estos datos recientes confirman que estimar el contenido de colesterol de la Lp(a)
mediante un porcentaje fijo de la Lp(a) medida en miligramos por decilitro requiere varios supuestos
que limitan su uso en la práctica clínica. La Lp(a) se mide por métodos inmunoquímicos y, por lo
tanto, incluso los ensayos que informan de los valores de Lp(a) en miligramos por decilitro sólo
estiman la masa total de la partícula. La concentración de apoB y de partículas de lipoproteínas que
contienen apoB, incluidas las LDL, está más relacionada con el riesgo de ECVA que la masa de cLDL
o el tamaño de las partículas de LDL.3 Además, un estudio reciente ha demostrado que, en los
pacientes tratados con estatinas, la elevación de la apoB y del colesterol de lipoproteínas de no alta
densidad, pero no del cLDL, está relacionada con el riesgo residual de mortalidad por todas las
causas y de infarto de miocardio.68 Es necesario seguir trabajando para fomentar el uso de métodos
estandarizados para medir la Lp(a). En la tabla 2 se presentan consideraciones sobre el uso clínico de
las mediciones de Lp(a), y en la tabla 3 se ofrece información sobre el impacto de la Lp(a) en el pool
plasmático de apoB. Es importante señalar que la Lp(a) es un modificador del riesgo de ASCVD y
contribuye al riesgo residual de ASCVD en todos los niveles de LDL-C y ApoB.

Tabla 2. Uso clínico de las mediciones de lipoproteína(a)

¿Por qué debería un clínico medir la Lp(a)?

 La Lp(a) elevada es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

independiente frecuente que no se mide en la mayoría de los pacientes afectados. El único método
disponible actualmente para saber si alguien tiene Lp(a) elevada es medir la Lp(a) con un simple
análisis de sangre que es relativamente barato. El conocimiento de la presencia de Lp(a) elevada
es importante, porque la Lp(a) elevada aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y podría informar la toma de decisiones clínicas con respecto a la gestión del
riesgo. El cribado en cascada de los familiares de pacientes con Lp(a) elevada puede identificar a
más individuos con Lp(a) elevada debido a su patrón de herencia autosómico codominante.

¿Cómo debe medirse la Lp(a)?

 La Lp(a) debe medirse con:

  Un ensayo insensible a las isoformas

  Ensayo trazable al calibrador aceptado internacionalmente (Material de referencia SRM-2B de

la Organización Mundial de la Salud/Federación Internacional de Química Clínica).

  Ensayo notificado en nanomoles por litro (nmol/l).

 Si las mediciones no se calibran uniformemente, no se pueden comparar las mediciones

generadas por diferentes ensayos.

Lp(a) indica lipoproteína(a).

Tabla 3. ¿Cómo puede un clínico calibrar la proporción de lipoproteínas que contienen apoB que es
realmente Lp(a)?

1. Los niveles de apoB han demostrado ser mejores predictores que el colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad para estimar el riesgo cardiovascular incidente y residual3,682. 2.
Midiendo la apoB total en sangre, los clínicos pueden calcular la proporción de lipoproteínas que
contienen apoB atribuible a la Lp(a).

3. A diferencia de la Lp(a), es fácil convertir los niveles de apoB de miligramos por decilitro
(mg/dL) a nanomoles por litro (nmol/L).

4. Cuando se dispone de los niveles de apoB, los clínicos pueden calcular qué parte de la apoB
plasmática es Lp(a) convirtiendo los niveles totales de apoB de miligramos por decilitro a
nanomoles por litro multiplicando por 20. El clínico puede entonces dividir los niveles plasmáticos
de apoB de miligramos por decilitro (mg/dL) a nanomoles por litro (nmol/L).

A continuación, el clínico puede dividir los niveles plasmáticos de Lp(a) en nanomoles por litro por
los niveles plasmáticos de apoB en nanomoles por litro y obtener el porcentaje de apoB que es
Lp(a). Esta conversión permite al clínico comprender la contribución de la Lp(a) a los niveles de
apoB.

Ejemplo: Si la apoB es de 100 mg/dL, esto es ≈2000 nmol/L de apoB. Por lo tanto, si la
concentración de Lp(a) notificada es de 20 nmol/L (el nivel medio en el BioBanco del Reino
Unido69), la Lp(a)-apoB comprende el 1% de la apoB plasmática total.

Si la concentración de Lp(a) es de 200 nmol/L, la Lp(a) representa el 10% de la apoB total. Si la

concentración de Lp(a) es de 600 nmol/L, la Lp(a)-apoB representa el 30% de la apoB total.
Si la apoB total se reduce mediante tratamientos sin que cambie la Lp(a), esta última constituye un
porcentaje mayor de la apoB total.

apo(B) indica apolipoproteína B100; y Lp(a), lipoproteína(a).

enfoques genéticos para determinar el riesgo atribuible a la lp(a)

Sus niveles altamente determinados genéticamente hacen de la Lp(a) un candidato excelente para
los estudios de aleatorización mendeliana. En los últimos años, los estudios que examinan las
asociaciones de los genotipos de LPA con los niveles de Lp(a) y el riesgo de enfermedad han
aportado pruebas que respaldan una relación causal entre los niveles elevados de Lp(a) y la
ASCVD.16 Los grandes estudios epidemiológicos genéticos han documentado asociaciones fuertes y
graduales de niveles elevados de Lp(a) y los genotipos de riesgo de LPA correspondientes con un
mayor riesgo de CHD y enfermedad valvular aórtica calcificada (CAVD). En estudios clave, incluido un
gran estudio clásico de aleatorización mendeliana (N>40 000) con datos sobre niveles de Lp(a) y
genotipos KIV2, cada nivel 2 veces superior de niveles de Lp(a) determinados genéticamente se
asoció con un 22% más de riesgo de infarto de miocardio.23 En un amplio estudio de casos y
controles que incluyó 3.100 casos de cardiopatía coronaria con genotipos de ≈49.000 variantes
genéticas en 2.100 genes candidatos, 2 SNP de LPA presentaron la mayor asociación con el riesgo de
cardiopatía coronaria de todos los SNP analizados; los portadores de SNP frente a los no portadores
presentaban niveles más elevados de Lp(a) y un menor número de repeticiones de KIV2.9 Cabe
destacar que los SNP de LPA asociados con los niveles de Lp(a) independientemente del tamaño de
la isoforma apo(a) se han asociado con la cardiopatía coronaria.35

En 2013, un estudio de asociación del genoma completo demostró la asociación de un determinado

SNP en el locus LPA con la ECAC, con una odds ratio de 2,05 por alelo70 , un riesgo incluso mayor
que el notificado para la cardiopatía coronaria.9 Los datos prospectivos posteriores de 2 estudios
daneses combinados de aleatorización mendeliana71 y del estudio EPIC-Norfolk (European
Prospective Investigation into Cancer Norfolk)72 cohortes respaldaron estos resultados. Un análisis
post hoc del ensayo controlado aleatorizado ASTRONOMER (Effects of Rosuvastatin on Aortic
Stenosis Progression), en el que el tratamiento con estatinas no ralentizó la progresión de la
estenosis aórtica, reveló una progresión acelerada de la estenosis aórtica en el tercil superior de los
niveles de Lp(a).73 La LPA sigue siendo el único factor de riesgo monogénico identificado para la
estenosis aórtica.

Las asociaciones de la Lp(a) con la enfermedad cerebrovascular y el ictus están menos claras.
Aunque un reciente análisis de aleatorización mendeliana de los datos de 2 cohortes danesas
combinadas sugiere que la Lp(a) es un factor de riesgo de ictus (aunque no tan fuerte como para la
enfermedad coronaria o la ECV),74 análisis previos de cohortes más pequeñas no han encontrado
una asociación.75 Sin embargo, el papel de la Lp(a) en el riesgo de ictus se ve respaldado por un
amplio estudio genético (N>100 000) en el que 4 SNP de LPA, asociados con niveles bajos de Lp(a),
se asociaron con un 13% menos de riesgo de ictus por cada 1 DE de niveles genéticamente más
bajos de Lp(a). En este mismo estudio se observó un riesgo entre ≈30% y 40% menor de cardiopatía
coronaria, arteriopatía periférica y ECV.76 En otros estudios, se ha sugerido que la Lp(a) es un factor
de riesgo independiente de enfermedad aterosclerótica prevalente de las extremidades
inferiores,75,77 con alelos de riesgo que predicen también la arteriopatía periférica.76,78 Estudios
recientes también han descrito un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas
para los niveles más altos de Lp(a)/menor número de repeticiones KIV2 de LPA.79
La asociación de los genotipos de LPA que determinan los niveles circulantes de Lp(a) con el riesgo
de ECV representa una prueba contundente de causalidad, ya que las asociaciones
genotipo-enfermedad en poblaciones homogéneas, en general, son infundadas y no pueden ser el
resultado de una causalidad inversa. No obstante, la prueba definitiva de causalidad está pendiente
de los datos de ensayos aleatorizados de resultados cardiovasculares. En la Tabla 4, presentamos
algunas prioridades para abordar nuestras actuales lagunas de conocimiento.

Tabla 4. Prioridades para abordar las actuales lagunas de conocimiento

Descifrar los mecanismos por los que genes ajenos al LPA regulan los niveles de Lp(a) (p. ej., APOE,
APOH).

Caracterizar completamente el papel de los polimorfismos de nucleótido único no asociados a KIV2.

Identificar locus de rasgo cuantitativo bona fide en LPA y determinar su mecanismo de acción.

Determinar el papel de la ascendencia en la magnitud del riesgo asociado a la Lp(a), incluido el

examen del papel del tamaño de la apolipoproteína(a), independiente de los niveles de Lp(a), en
diferentes grupos de ascendencia.

Desarrollar herramientas para identificar qué pacientes con niveles elevados de Lp(a) pueden no
tener un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y dilucidar también los
posibles mecanismos.

Lp(a) indica lipoproteína(a).

RIESGOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS CON LA Lp(a) Y CUESTIONES DE MODIFICACIÓN DEL

EFECTO POR EL TAMAÑO Y LA ANCESTRALIDAD DE LA apo(a)

Algunos SNP de la LPA se han asociado con el tamaño de la apo(a) y el riesgo de ASCVD.35 Aunque
las pruebas de una asociación entre los niveles de Lp(a) y la ASCVD son sólidas, como subraya un
amplio estudio basado en la población de grupos de ascendencia con diferentes distribuciones de
niveles de Lp(a) que mostraron riesgos similares de ASCVD por un aumento incremental dado de los
niveles de Lp(a)69 , la cuestión de si el tamaño de la apo(a) podría estar asociado con la ASCVD ha
suscitado mucho interés. Varios de los primeros estudios señalaron que la presencia de una apo(a)
pequeña o la combinación de un nivel elevado de Lp(a) y una isoforma pequeña de apo(a) se
asociaba a la ASCVD. La estrecha asociación entre niveles elevados de Lp(a) y tamaños pequeños de
apo(a) en muestras de individuos no negros, así como las dificultades metodológicas para evaluar los
niveles de apo(a) específicos de cada alelo, han dificultado la disección de esta cuestión. En muchos
estudios recientes, se ha utilizado la evaluación de la suma de los 2 tamaños combinados de alelos
de apo(a) o el tamaño dominante de apo(a) en un individuo determinado. Aunque un amplio estudio
de aleatorización mendeliana en una cohorte del sur de Asia identificó un papel causal independiente
en la ASCVD tanto para los niveles de Lp(a) como para el tamaño de la isoforma apo(a)11 , aún no se
ha establecido firmemente un papel definitivo para el tamaño de la apo(a) independiente de los
niveles de Lp(a) en la transmisión del riesgo de ASCVD. Para esto último, deben utilizarse
herramientas genéticas apropiadas en una variedad de cohortes, ya que hasta ahora los estudios han
utilizado técnicas analíticas que podrían no ser necesariamente apropiadas para responder a esta
pregunta. Si los tamaños de isoforma más pequeños se asocian de forma independiente con un
mayor riesgo, esto implica que ciertos mecanismos patogénicos mediados por la apo(a) (véase más
adelante en esta declaración científica) están influidos por el tamaño de la isoforma. En la actualidad,
se considera que las mediciones de la concentración molar de Lp(a) son suficientes para la
evaluación clínica del riesgo de ECVA, ya que la adición de datos sobre el tamaño de la apo(a) no
discrimina aún más el riesgo en la mayoría de los pacientes.

Un análisis reciente del Biobanco del Reino Unido proporcionó el mayor estudio realizado hasta la
fecha para examinar el riesgo de ECVA asociado a la Lp(a) en una muestra amplia y diversa de
460.000 individuos.69 Patel et al69 comunicaron niveles de Lp(a) medidos en nanomoles por litro
mediante un ensayo inmunoturbidométrico con una excelente concordancia con el material de
referencia de la Organización Mundial de la Salud/Federación Internacional de Química Clínica. La
mediana de los niveles de Lp(a) fue de 19,6 nmol/l en general, y de 19, 31, 75 y 16 nmol/l entre los
participantes autoidentificados como blancos, sudasiáticos, negros y chinos. Los niveles de Lp(a)
también eran algo más elevados entre las mujeres (22 nmol/L) que entre los hombres (17 nmol/L). El
riesgo de ASCVD asociado a los niveles de Lp(a) fue logarítmico-lineal para los niveles por encima de
la mediana, con un riesgo creciente para los niveles más altos de Lp(a). El riesgo estandarizado de
ASCVD fue un 11% mayor por cada incremento de 50 nmol/L (hazard ratio 1,11 por 50 nmol/L [95%
CI, 1,10-1,12]), independientemente del ajuste por factores de riesgo tradicionales, y con estimaciones
de efecto similares en todos los grupos raciales y étnicos. Estos resultados respaldan la
recomendación de las actuales directrices sobre colesterol y prevención primaria del American
College of Cardiology/American Heart Association de utilizar la Lp(a) como un factor de aumento del
riesgo que, si se mide, favorecería el inicio del tratamiento con estatinas en personas con un riesgo
previsto de ECV a 10 años límite (5%-7,4%) o intermedio (7,5%-19,9%). En la tabla 5 se ofrecen más
orientaciones sobre cómo utilizar la información de riesgo procedente de los niveles de Lp(a).

Tabla 5. Aplicación clínica de los niveles de Lp(a) en la evaluación del riesgo para la prevención
primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Las directrices actuales del American College of Cardiology/American Heart Association15,81,82

recomiendan que la evaluación del riesgo para la prevención primaria de la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica comience con una estimación del riesgo a 10 años utilizando las
ecuaciones de cohortes agrupadas (o una ecuación similar bien validada para la población de
pacientes).

Si el paciente se encuentra en el grupo de riesgo límite (5%-7,4%) o intermedio (7,5%-19,9%) a 10

años, se debe intentar personalizar y recalibrar la estimación del riesgo durante una conversación
entre el paciente y el médico en la que se tengan en cuenta los factores que aumentan el riesgo,
como los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, la
enfermedad renal crónica y otras afecciones crónicas.

Si se mide, el nivel de Lp(a) puede utilizarse como factor de riesgo en este escenario. Basándose en
los datos de Patel et al,69 el clínico podría ajustar la estimación del riesgo a 10 años basándose en
la siguiente fórmula para proporcionar una estimación actualizada aproximada del riesgo a 10 años:
Riesgo previsto a 10 años×[1,11(nivel de Lp(a) del paciente en nmol/L/50)].
Ejemplo de paciente: Para un paciente con una estimación del riesgo a 10 años del 10,0%, que tiene
un nivel de Lp(a) de 250 nmol/L, la estimación actualizada del riesgo previsto sería del 16,9%: 10.0
%×1.11(250/50)=10.0%×1.115=10.0%×1.69=16.9%

Lp(a) indica lipoproteína(a).

ENTENDIMIENTO ACTUAL DE LA PATOFISIOLOGÍA DE LA Lp(a) Y LAS ECVAS

Las hipótesis iniciales basadas en la composición de la Lp(a) sugerían que podía contribuir tanto a la
aterosclerosis (a través de la fracción lipoproteica) como a la trombosis (a través de la fracción
apo(a) similar al plasminógeno; figura, localizaciones a-d). Sin embargo, los resultados de estudios
recientes han permitido apreciar las funciones únicas que confieren efectos proinflamatorios y
procalcificantes específicos a la Lp(a). Se espera que la fracción apoB de la Lp(a) sea aterogénica
debido a su similitud con las LDL. Además, aunque en el plasma circulante hay muchas menos
partículas de Lp(a) que de LDL, incluso en presencia de niveles muy elevados de Lp(a), ésta puede ser
retenida selectivamente en la pared arterial mediante la unión de la apo(a) a proteínas de la matriz
extracelular.16,83 La Lp(a) también transporta fosfolípidos oxidados (OxPL) (Figura [b y c]), que están
unidos covalentemente a la apo(a) y presentes en la fase lipídica de la Lp(a). Los OxPL son patrones
moleculares endógenos asociados a peligros reconocidos por el sistema inmunitario innato, que
desencadenan inflamación estéril y calcificación84 con relevancia para la patogenia de la ASCVD y la
CAVD. Como consecuencia de estos efectos, el contenido de OxPL en la Lp(a) puede modular su
aterogenicidad. El aumento de las imágenes de tomografía por emisión de positrones con18
fluorodesoxiglucosa demuestra una mayor inflamación de la pared arterial en pacientes con Lp(a)
elevada y respalda el papel de la Lp(a) en la promoción de la aterosclerosis85.

La apo(a) interactúa con la fibrina/fibrinógeno y las células endoteliales a través de su fuerte sitio de
unión a la lisina y se encuentra en ateromas humanos y válvulas aórticas calcificadas.86-88 La Lp(a),
a través de su componente OxPL, aumenta la expresión de moléculas de adhesión endotelial y
citocinas y facilita la transmigración de monocitos in vitro.89 Además, la Lp(a) es un potente
quimioatrayente para los monocitos y aumenta la expresión de citocinas monocitarias.85 Aunque la
inflamación es una característica clave de la aterosclerosis y de la ECV temprana, la progresión de
esta última depende principalmente de la mineralización y osificación de la válvula aórtica. Los
pacientes con niveles elevados de Lp(a) u OxPL-apoB presentan una mayor captación de18 F-NaF en
la válvula aórtica, representativa de la actividad de calcificación, una progresión más rápida de la
calcificación de la válvula aórtica en tomografías computarizadas seriadas y peores resultados
clínicos.73,90 Los componentes de la Lp(a), incluidos la apo(a), la OxPL y la autotaxina, se
colocalizan en la CAVD humana enferma adyacente a la calcificación valvular.88 La proliferación de
genes procalcificantes y osteogénicos en células intersticiales valvulares humanas por la Lp(a) y la
apo(a) dependió parcialmente de la OxPL.90 Además, las células intersticiales valvulares tratadas
con Lp(a) produjeron depósitos minerales de hidroxiapatita.91 La autotaxina y su producto
enzimático, el ácido lisofosfatídico, también se han relacionado con el fenotipo procalcificante de la
Lp(a) in vitro y en un modelo animal de ECV, respectivamente.88

Se sigue investigando si la Lp(a) contribuye a la enfermedad aterotrombótica inhibiendo directamente

la fibrinólisis, favoreciendo la trombosis o debido a su papel en la aterogénesis.92 La apo(a) inhibe la
fibrinólisis mediada por plasmina in vitro. Sin embargo, los tiempos de lisis de coágulos ex vivo no
variaron tras la reducción de la Lp(a) con el tratamiento con oligonucleótidos antisentido de apo(a).93
La amplia homología entre la apo(a) y el plasminógeno ha impulsado la investigación de una posible
relación entre los niveles elevados de Lp(a) y la tromboembolia venosa. Aunque algunos informes
iniciales sugerían una asociación positiva entre el nivel de Lp(a) y el riesgo de tromboembolia
venosa,94,95 otros datos son contradictorios96,97 y los datos genéticos no apoyan una asociación
significativa,78,98 excepto en niveles muy elevados de Lp(a). Por lo tanto, las propiedades
antifibrinolíticas de la apo(a) pueden quedar enmascaradas cuando se asocia covalentemente con la
apoB en la partícula de Lp(a). Aunque la Lp(a) no sea intrínsecamente antifibrinolítica, el impacto de
la Lp(a) en la formación de trombosis, es decir, a través de sus efectos sobre las plaquetas y la
cascada de la coagulación, aún no se ha investigado a fondo. Sigue siendo necesario desarrollar
modelos in vivo de niveles elevados de Lp(a) que puedan trasladarse al ser humano.

terapias reductoras de la lp(a): EXISTENTES Y EN INVESTIGACIÓN

En la actualidad carecemos de pruebas definitivas de que la disminución farmacológica específica de

la Lp(a) reduzca los resultados cardiovasculares adversos. Sin embargo, los datos de varias líneas de
pruebas genéticas respaldan esta idea.16,99,100 En consecuencia, muchos médicos tienen el
objetivo secundario de reducir la Lp(a) además de reducir el cLDL y la apoB en pacientes de alto
riesgo, en particular, cuando se producen episodios recurrentes de ECVA a pesar de una reducción
agresiva del cLDL. Los resultados de los estudios de intervención dietética muestran efectos muy
modestos sobre los niveles de Lp(a)101.

La intervención clínicamente más eficaz para reducir la Lp(a) es la aféresis de lipoproteínas.

Normalmente se realiza cada 2 semanas, ya que los niveles de Lp(a) vuelven a sus niveles altos
durante este intervalo.102 Se realiza cada 2 semanas en Estados Unidos, pero a menudo
semanalmente en Alemania. La aféresis de lipoproteínas está aprobada por la Food and Drug
Administration para reducir las LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar funcional y
enfermedad coronaria que tienen un LDL-C >100 mg/dL [independientemente del nivel de Lp(a)],
mientras reciben también tratamientos hipolipemiantes e intervención sobre el estilo de vida
máximamente tolerados. La aprobación de la Food and Drug Administration específicamente para la
reducción de la Lp(a) requiere una Lp(a) >60 mg/dL. Durante el transcurso de un único tratamiento de
3 a 4 horas, la concentración de Lp(a) se reduce de forma aguda entre un ≈50% y un 85%, en
asociación con reducciones comparables de los fosfolípidos oxidados. Además de reducir la Lp(a), la
aféresis de lipoproteínas disminuye las concentraciones de LDL entre un 60% y un 85%.103,104 Datos
limitados de ensayos clínicos sugieren que la reducción de la Lp(a) con aféresis de lipoproteínas
puede reducir el riesgo de ECV,105 pero se necesitan estudios definitivos.

Los tratamientos estándar para reducir el LDL-C y la apoB tienen una eficacia mínima para reducir la
Lp(a), y algunas estatinas aumentan mínimamente los niveles de Lp(a)106,107. Cabe destacar que
los datos de los ensayos con anticuerpos monoclonales dirigidos contra la PCSK9 demostraron una
reducción drástica del LDL-C en una media del 50% al 60%, pero también una modesta reducción de
la Lp(a) del 25% al 30%. Los resultados de un análisis reciente indicaron que la reducción de la Lp(a)
mediada por alirocumab contribuyó de forma independiente a la reducción de los eventos
cardiovasculares adversos mayores108.

Además, en pacientes con síndrome coronario agudo reciente en tratamiento optimizado con
estatinas y LDL-C <70 mg/dL, alirocumab sólo redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores
en pacientes con Lp(a) ligeramente elevada (>13,7 mg/dL); no hubo tal interacción entre los niveles
de Lp(a) y el beneficio de alirocumab cuando el LDL-C era ≥70 mg/dL.109 La niacina puede reducir la
Lp(a) hasta un 25% o 40% de forma dependiente de la dosis, pero se desconoce el beneficio
cardiovascular de esta intervención, y el perfil de efectos secundarios adversos de la niacina en
combinación con estatinas puede ser motivo de preocupación110,111.

Se están desarrollando varias terapias experimentales dirigidas a la fracción apo(a) de la Lp(a). Un

oligonucleótido antisentido para la apo(a), el pelacarsen (anteriormente conocido como
IONIS-APO(a)-LRx, AKCEA-APO(a)-LRx y TQJ230), reduce la Lp(a) en un 80% a una dosis de 20 mg por
vía subcutánea semanalmente, con una tolerancia aparentemente buena112. La administración a los
pacientes de oligonucleótidos antisentido potentes y específicos para reducir la Lp(a) reduce el perfil
de expresión génica inflamatoria en los monocitos circulantes y su capacidad de migración
transendotelial ex vivo.113 Se está realizando un ensayo clínico aleatorizado y controlado con
placebo en 7.682 personas para evaluar los efectos del pelacarsén en los resultados de la ECVA. Dos
pequeñas moléculas de ácido ribonucleico interferente en fase de investigación dirigidas contra el
ARN de la apo(a) se encuentran en fase II (ARO-LPA [AMG890]) y en fase I (SLN-360) desde 2020.

RESUMEN

Los datos epidemiológicos indican sistemáticamente una asociación de riesgo directa y dependiente
de la dosis de Lp(a) con la ECVA y la valvulopatía aórtica calcificada. Sobre la base de datos
mecanísticos, observacionales y genéticos, se puede afirmar con rotundidad que los niveles elevados
de Lp(a) son la causa de la ECVA. Los niveles de Lp(a) están determinados en gran medida por
factores genéticos, con una influencia mínima de la dieta u otros factores conductuales. Es necesario
seguir trabajando para comprender los vínculos mecánicos entre las isoformas de apo(a) y el riesgo
de ECVA; las vías de síntesis, regulación y metabolismo de la Lp(a); y el riesgo asociado a la Lp(a) en
diversos contextos genéticos y ambientales. Aunque la Lp(a) es un factor de riesgo de ECV común,
heredado genéticamente y clínicamente importante que puede medirse con un simple análisis de
sangre, la Lp(a) no se mide en la mayoría de los pacientes antes o incluso después de que sufran un
episodio de ECV. Deben establecerse y codificarse normas internacionales para la medición de la
Lp(a) que permitan una medición coherente, utilizando ensayos que expresen los resultados en
nanomoles por litro, y se necesita un protocolo común para supervisar el rendimiento de los ensayos
a fin de garantizar resultados comparables entre laboratorios. Esto será especialmente importante
cuando se lleven a cabo ensayos de reducción de la Lp(a) con diferentes agentes y sea posible
realizar mediciones repetidas de la Lp(a) como biomarcador de la eficacia terapéutica.

En la actualidad, las pruebas a favor del cribado de la Lp(a) son más sólidas en el caso de las
personas con antecedentes familiares o personales de ASCVD, con la consideración del cribado en
cascada en los individuos apropiados. Diversas organizaciones han propuesto obtener un nivel una
vez en cada adulto.64,65,114 Una vez que se resuelvan los problemas con la medición de Lp(a), lo
que debería ocurrir en un futuro próximo, debería considerarse una reevaluación del cribado
poblacional más amplio. En la actualidad, la mejor estrategia para reducir el riesgo general de ECVA
en pacientes con Lp(a) elevada consiste en tratar el LDL-C/apoB con estatinas y fármacos
adyuvantes como tratamiento inicial para reducir el riesgo de ECVA. Se necesita más información
sobre si los nuevos tratamientos para reducir la apoB reducen el riesgo de ECVA en parte a través de
sus efectos sobre la Lp(a)108,115,116. Se están desarrollando clínicamente nuevos tratamientos
dirigidos directamente a la producción de apo(a). Otros ensayos indicarán si estas terapias no sólo
reducen de forma potente la Lp(a), sino que también reducen los eventos de ASCVD. Los resultados
positivos de estos ensayos establecerían firmemente que la Lp(a) es un factor de riesgo causal
modificable y se añadirían a nuestro arsenal terapéutico para combatir la ASCVD y potencialmente la
CAVD.

Información sobre el artículo

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento a la Dra. Enkhmaa Byambaa, del Departamento de
Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de California Davis, por sus esfuerzos
en el diseño y desarrollo del gráfico.