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Tema 9

Sistemas de Instrumentacin Mdica


9.1. Amplificadores de biopotenciales
Este tipo de amplificadores se utilizan para la obtencin de los biopotenciales captados por electrodos, realizando la adaptacin de impedancias, mejorando la relacin seal/ruido y proporcionando una seal de salida de suficiente amplitud para ser visualizada y registrada. En este apartado comentaremos las caractersticas de los ms utilizados: los electrocardigrafos, los electroencefalgrafos y los amplificadores para electromiograma.

Electrocardigrafos
Los electrocardigrafos se utilizan para obtener registros de la seal de ECG. Debido a su amplia utilizacin como herramienta diagnstica, y la existencia de diversos fabricantes, se ha desarrollado una cierta estandarizacin de este tipo de amplificadores. Las principales caractersticas de un electrocardigrafo son, entre otras: Impedancia de entrada: > 5M. Corriente a travs del paciente: < 1 A. Resistencia del terminal central: > 3.3 M. Ganancias fijas: 5, 10 y 20 mm/mV (equivalentes a ganancias de 500, 1000 y 2000, respectivamente). Respuesta frecuencial: 0.14 Hz a 25 Hz: 0.5 dB. Frecuencia superior de corte: 100 Hz. Velocidad del papel: 25-50 mm/seg. Amplitud de la seal de calibracin: 1 mV. El diagrama de bloques de un electrocardigrafo se muestra en la siguiente figura. Podemos destacar:

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Circuitos de proteccin: Incluyen limitadores de sobretensiones para su utilizacin conjunta con desfibriladores y tambin pueden incorporar filtros de RF. Selector de derivacin - Calibracin: Permite programar cul o cules de las 12 derivaciones van a ser registradas. Incluye la red del terminal central de Wilson. La seal de calibracin, generalmente un pulso cuadrado de amplitud 1 mV, se inyecta en el electrocardigrafo en esta etapa para permitir comparar la amplitud de la seal de entrada con una de amplitud conocida.

Realimentacin activa Electrodos Circuitos proteccin Selector derivacin Calibracin Preamplificador Aislamiento

Conversin A/D Almacenamiento Procesado

Amplificador Visualizacin Impresin

Figura 9.1. Diagrama de bloques de un electrocardigrafo. Preamplificador: En esta etapa se realiza la amplificacin diferencial, respecto de la referencia aislada, de la seal obtenida de una derivacin (DI-III) o a partir del valor promedio del resto (aVL, aVF, aVR, V1-6). En algunos sistemas, se dispone de hasta tres preamplificadores, permitiendo as la obtencin simultnea de varias seales. Realimentacin activa: Este circuito se conecta al paciente mediante el electrodo de referencia (pierna derecha), y permite eliminar interferencia de modo comn, tal y como se coment en el captulo 3.

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Circuito de aislamiento: Transfiere la seal entre la referencia aislada y la de red. Amplificador Visualizacin - Impresin: La seal amplificada puede visualizarse o imprimirse en papel para su diagnstico. Conversin A/D Almacenamiento Procesado: La seal puede ser digitalizada para su almacenamiento o procesado posterior.

Electroencefalgrafos
Los electroencefalgrafos se utilizan para la obtencin de la seal de EEG. Dicha seal obtenida en la superficie del crneo presenta un ancho de banda desde 0.1 hasta 100 Hz, con amplitudes desde 25 a 100 V, y adems presenta una alta impedancia de salida, por lo que su amplificacin requiere circuitos con alta ganancia e impedancia de entrada, as como un buen rechazo a interferencias de modo comn. Los electrodos se localizan usualmente mediante el sistema 10-20, por lo que se requieren varios canales (el mnimo en aplicaciones clnicas es 8). Las especificaciones bsicas de un electroencefalgrafo comercial son: Nmero de entradas: 25 monopolares. 6 bipolares. 1 canal ECG. Impedancia de entrada: 200 M /500 pF entre dos electrodos. CMMR: 100 dB. Ruido <2 Vpp (0.1-70 Hz). Sensibilidad ajustable: 10 V/div - 3000 V/div. Calibrado: seal 0.6 Hz. Filtros: 15, 30, 70 y 200 Hz (pasa-bajo). Programas preseleccionados (combinaciones de pares de electrodos): 15. Medicin de impedancias de electrodos incorporada. Filtro de red en todos los canales (elimina-banda de 50 Hz).

Amplificadores de EMG
Los amplificadores de EMG se utilizan para la obtencin de seales electromiogrficas producidas por actividad muscular. El EMG presenta un ancho de banda desde 25 Hz hasta varios kHz, con amplitudes desde 100 V hasta 90 mV, en

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funcin del tipo de captacin y electrodos utilizados. Las caractersticas principales de estos amplificadores son: Sensibilidad: 1 V/div a 10 mV/div. Impedancia de entrada: 100 M /47 pF. CMMR a 50 Hz: >100 dB. Filtro pasa-alto: 0.5Hz-3kHz (6 dB/octava). Filtro pasa-bajo: 0.1-15 kHz (12 dB/octava). Ruido: 1 V eficaz con la entrada cortocircuitada.

La visualizacin de las ondas se realiza sobre osciloscopio u ordenador. El electromigrafo suele disponer tambin de una salida de audio para reproducir las seales registradas.

9.2. Procesadores de seal


Los amplificadores de biopotenciales analizados realizan funciones de procesado de la seal limitadas fundamentalmente a filtrado. Dentro de los procesadores de seal se incluyen aquellos sistemas de instrumentacin mdica que realizan funciones de procesado, tanto analgico como digital, ms complejas para la obtencin de la seal deseada, y en los que tambin se incluyen en ocasiones amplificadores como un bloque ms. Como ejemplo de este tipo de sistemas, analizaremos los cardiotacmetros, los monitores cardacos y los equipos para la obtencin de potenciales evocados.

Cardiotacmetros
Los cardiotacmetros se utilizan para la obtencin del ritmo cardaco, usualmente a partir de la seal de ECG, pero tambin puede obtenerse a partir de otras bioseales como la presin arterial o los sonidos cardacos. Frecuentemente incorporan circuitos de alarma que indican cundo el ritmo cardaco excede un rango previamente programado. Se clasifican en cardiotacmetros de promedio (proporciona el valor medio en un cierto periodo de tiempo) o de pulso a pulso (proporciona el valor instantneo del ritmo a partir de la inversa del intervalo entre pulsos consecutivos). La figura 9.2 muestra el diagrama bsico de un cardiotacmetro de promedio. La seal, previamente amplificada por un amplificador de ECG, es analizada por un detector de QRS (ver captulo 7), constituido por un filtro pasabanda, un detector de umbral y un generador de pulso. A la salida del detector se obtiene un pulso por cada QRS detectado. El tren de pulsos obtenido es integrado para obtener una seal promedio, cuya amplitud es INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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proporcional al ritmo cardaco. Esta seal se presenta al usuario mediante un indicador, y puede tambin utilizarse para disparar una alarma comparando su valor con lmites predefinidos. El cardiotacmetro promediador slo permite seguir las tendencias del ritmo cardaco, pero no su variabilidad latido a latido. En este ultimo caso se utilizan los cardiotacmetros instantneos, que utilizan tambin un detector de QRS, pero que sustituyen el integrador por un circuito que convierta el intervalo entre latidos en una tensin de salida. Una forma de implementar esto puede ser la utilizacin de contadores digitales que midan el nmero de pulsos de reloj durante dicho intervalo, seguidos de un conversor D/A para obtener la seal analgica de salida. Tambin en este caso puede utilizarse circuitos de alarma.
Detector QRS ECG

FILTRO PASABANDA

DETECTOR UMBRAL

GENERADOR PULSOS

ALARMA

COMPARADO R

INTEGRADOR

Programacin
INDICADOR

Figura 9.2. Diagrama de bloques de un cardiotacmetro promediador.

Monitores cardacos
Los monitores cardacos se utilizan para controlar de forma continua la seal de ECG y el ritmo cardaco del paciente durante operaciones quirrgicas o en unidades de cuidados intensivos, entre otras situaciones. Los monitores cardacos integran amplificadores de ECG, cardiotacmetros y dispositivos de presentacin, as como algn tipo de memoria continua que almacene el histrico de la actividad cardaca del paciente. La siguiente figura muestra su diagrama de bloques.

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Electrodos

AMPLIFICADOR ECG

OSCILOSCOPIO

REGISTRADOR

MEDIDOR RITMO

CARDIOTACMETRO MEMORIA

ALARMA

Figura 9.3. Diagrama de bloques de un monitor cardaco. Los amplificadores de ECG utilizados en los monitores cardacos suelen presentar un ancho de banda menor que el estndar (0.67 40 Hz), mejorando as la respuesta frente al ruido producido por el movimiento de los electrodos o el de red. La seal amplificada se presenta al usuario en la pantalla de un osciloscopio, puede registrarse sobre papel, y puede ser tambin almacenada en una memoria temporal, que permite registrar eventos producidos en los ltimos segundos. Esta seal se utiliza tambin como entrada a un cardiotacmetro que proporciona una indicacin del ritmo cardaco y generar alarmas. Estas alarmas pueden forzar un registro automtico del evento en papel. La tendencia actual es la utilizacin de microprocesadores para la implementacin de monitores cardacos. Esto permite ampliar sus prestaciones con funciones de procesado digital ms complejas como reconocimiento de arritmias, etc., pudiendo integrarse tambin en sistemas de informacin hospitalaria. Un tipo usual de monitores cardacos utilizado en clnica es el monitor Holter. Consiste en un amplificador de ECG y un grabador de cinta de cassette, conectados a electrodos que el paciente lleva en el pecho. El sistema de grabacin presenta unas dimensiones reducidas (similares a las de un reproductor walkman, ver figura 9.4), y adquiere entre 24 y 48 horas de registro ECG. La seal es posteriormente procesada en un sistema de anlisis Holter, que incluye un reproductor de alta velocidad (la seal se lee aproximadamente a 50-60 veces la velocidad de grabacin). Actualmente van siendo sustituidos por memoria de estado slido. El analizador detecta la presencia de eventos no normales, presentndolos al cardilogo en pantalla o en papel, y resume el procesado de la INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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cinta indicando diversos parmetros como el ritmo cardaco, su variabilidad, tipo y nmero de arritmias y cantidad de artefactos.

Figura 9.4. Monitor Holter (http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci).

Equipos de potenciales evocados


Los equipos para la obtencin de potenciales evocados (EP) permiten registrar la actividad elctrica del cerebro evocada por un estmulo sensorial. Los EP se caracterizan por una baja amplitud y relacin seal-ruido, por lo que requieren procesado posterior para su obtencin. El procesado se basa en que la respuesta evocada por el estmulo se repite de forma aproximadamente invariante cada vez que se repite el estmulo (con un cierto retraso latencia-). Esto permite obtener muchas respuestas evocadas que pueden ser posteriormente promediadas para mejorar su relacin seal-ruido. La siguiente figura muestra los bloques que constituyen un equipo de obtencin de PE: La estimulacin se realiza con un dispositivo adecuado al tipo de respuesta evocada que se desea obtener. Para obtener PE es necesario estimular al sujeto de 100 a 1000 veces, dependiendo del tipo de PE. Para la captacin se utilizan electrodos superficiales -del tipo empleado usualmente en electroencefalografa- o de aguja. Adems de los PE y del EEG normal se capta ruido (artefactos producidos por el estmulo, seal de red, potenciales de origen muscular, parpadeos y movimientos de los ojos, potenciales de la piel, INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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interferencias de RF, etc.). Los electrodos se posicionan normalmente en puntos fijados por el Sistema 10-20, aunque no se suelen emplear todas las derivaciones sino slo un nmero reducido de ellas. En el registro de potenciales somatosensoriales de la mdula espinal se colocan los electrodos en distintos puntos de la columna vertebral.

Control

Estimulador

Amplificador

Filtrado

Promediador

Presentacin

Figura 9.5. Diagrama de bloques de un equipo de obtencin de PE. Las caractersticas del amplificador para PE difieren de las de un amplificador de EEG, ya que requieren ms amplificacin y ancho de banda. Previo al proceso de promediado, se puede realizar un filtrado analgico para eliminar aquellas componentes del ruido cuyo espectro no se solapa con el de la seal de inters, mejorando as la relacin seal-ruido. Por ltimo, se promedia la seal obtenida para eliminar el ruido que presenta espectro solapado. Esta tcnica permite una reduccin de dicho ruido en un factor N1/2, donde N es el nmero de PE promediados. Ello requiere una superposicin correcta de las seales antes de promediarlas, para lo que se aprovecha el estmulo como referencia temporal, ya que la respuesta evocada se produce siempre con aproximadamente la misma latencia. El bloque de control, por tanto, se encarga de sincronizar la estimulacin con la adquisicin de la seal. El resultado final se presenta en una grfica X-Y, donde las abscisas representan el tiempo en ms y las ordenadas amplitudes en mV. INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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Como caractersticas generales de un sistema de obtencin de PE, podemos destacar: Amplificadores. Nmero de canales: 4 (recomendable). Ruido de entrada: 0.7 V eficaces entre 2Hz-10kHz, con entradas cortocircuitadas. Impedancia diferencial: 200 M /25 pF. CMMR: 100 dB. Filtros baja frecuencia: 0.01Hz a 500 Hz en distintos pasos. Filtros alta frecuencia: 20Hz a 20 KHz en distintos pasos. Control. Disparo: manual, externo o interno (normal o aleatorio. entre 0.1 y 50 Hz). Estimuladores. Somatosensorial: Corriente entre 0.1 y 99.9 mA. Duracin entre 0.1 y 2.5 ms. Auditivo: Forma de estimulacin: 'burst' y 'clicks'. Duracin cliks: 50, 100 y 200 ms. Duracin burst: 1, 2,5,10,20,50,100,500 y 1000 ms. Visual: Tipos: TV y flash. Patrones: damero, barras verticales y horizontales.

9.3. Estimuladores elctricos


Los estimuladores elctricos se encuadran entre los sistemas de instrumentacin mdica utilizados con fines teraputicos o como prtesis. Existe una gran cantidad de tipos, desarrollados para distintas aplicaciones, entre las que podemos destacar los cardacos (marcapasos), musculares, nerviosos, auditivos, etc. En esta seccin revisaremos algunos de los ms usuales.

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Marcapasos y estimuladores cardacos


Los marcapasos cardacos son estimuladores elctricos que establecen y mantienen la actividad rtmica del corazn mediante impulsos elctricos peridicos, conducidos a electrodos situados en la superficie, en el interior del miocardio o en el interior del corazn. En funcin de su localizacin, se pueden clasificar en externos (utilizados fundamentalmente en unidades de cuidados intensivos o con pacientes que estn a la espera de un transplante cardaco, y tambin en experimentacin electrofisiolgica), e internos (implantados). Respecto al modo de funcionamiento, podemos distinguir tambin dos grupos: los asncronos, que producen un ritmo de estimulacin constante, de frecuencia preprogramada, y los sncronos, cuyo ritmo de estimulacin se adapta a las necesidades del paciente. La siguiente figura muestra el diagrama de bloques de un marcapasos asncrono. La lnea punteada engloba los circuitos incluidos en el marcapasos propiamente dicho. Estos son, adems de la fuente de alimentacin, un oscilador, que determina la frecuencia de estimulacin, y que puede ser ajustado dentro de un cierto rango, y un amplificador de salida, que genera el pulso de estimulacin. Este circuito puede implementarse como fuente de tensin (con amplitudes entre 5.0 y 5.5V, y duraciones entre 500 y 600 s), o como fuente de corriente (con intensidades entre 8 y 10 mA, y duraciones entre 1.0 y 1.2 ms).

Fuente Alimentacin

Oscilador

Amplificador Salida

Cables

Electrodos

Fig. 9.6. Marcapasos asncrono. La fuente de alimentacin es generalmente una batera. Las de zinc-mercurio, utilizadas en los primeros marcapasos, a principios de 1970, tenan una vida til INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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aproximada de dos aos, lo que obligaba a realizar una nueva intervencin para sustituir el marcapasos (suele cambiarse el dispositivo completo; los cables y electrodos se prueban y, si estn en condiciones correctas de funcionamiento, se mantienen, simplificando la intervencin). Las bateras actuales de litio-yodo han incrementado significativamente su duracin (ms de 10 aos). Los cables conducen el impulso de estimulacin desde la posicin de implante del marcapasos hasta el corazn. Adems, los cables deben poseer caractersticas de buena conduccin (para evitar cadas de tensin entre el punto de generacin y el de aplicacin del impulso), aislamiento (la falta del mismo producira estimulacin en otros puntos no deseados) y resistencia mecnica (ya que estn sometidos a flexiones continuas producidas por el movimiento del paciente durante aos). Para conseguir esto, se utiliza cable en forma helicoidal, que soporta mejor el estrs mecnico, y una cubierta de silicona, caracterizada por su flexibilidad, resistencia, aislamiento y biocompatibilidad. Los tipos de electrodos utilizados dependen del tipo de estimulacin. En el caso unipolar, se localiza un nico electrodo en el corazn, y el electrodo de referencia puede estar en cualquier otra posicin (incluyendo el propio marcapasos). En el caso bipolar, se utilizan dos electrodos localizados en el corazn, montados generalmente en el mismo encapsulado, que dispone de varios contactos. La localizacin se puede hacer en el epicardio, en el interior de la pared miocrdica (electrodos intramiocrdicos) o en el endocardio (utilizando como va de entrada una vena). Tanto los electrodos como los cables deben construirse con materiales que resistan largos periodos de tiempo y no produzcan irritaciones o reacciones qumicas con el tejido con el que estn en contacto. Tambin el material con el que se fabrica el encapsulado del propio marcapasos debe cumplir ciertas condiciones de biocompatibilidad, as como proteger a los circuitos del medio corrosivo en el que est inmerso. Otras caractersticas como el tamao o el peso son tambin importantes al disear un marcapasos. Los primeros modelos utilizaban materiales plsticos, aunque actualmente han sido sustituidos por metales como titanio y acero, que ocupan menos volumen que los anteriores. Los marcapasos sncronos se utilizan en pacientes con bloqueos intermitentes, para los cuales una estimulacin continuada puede producir taquicardia o fibrilacin. Podemos distinguir dos tipos: los de demanda y los de sincronizacin auricular. En los marcapasos de demanda se detecta la presencia de latido generado por el NSA, bloquendose el funcionamiento del oscilador. En caso contrario, el oscilador se desbloquea y el estmulo generado por el marcapasos suple la falta de latido espontneo. La siguiente figura muestra el diagrama de un marcapasos de demanda. La estructura es similar a la del marcapasos asncrono, pero se ha aadido un amplificador que permite detectar la presencia de actividad espontnea cardaca, en cuyo caso el circuito de

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reset inhibe el funcionamiento del oscilador. Los mismos electrodos de estimulacin se utilizan para deteccin. Adems de la adaptacin al ritmo que incorporan los marcapasos de demanda, se han desarrollado marcapasos que incorporan adaptacin a otros parmetros fisiolgicos, intentando obtener sistemas que se comporte de forma ms parecida a la respuesta real del corazn. Se han utilizado parmetros como la temperatura, pH sanguneo, movimiento corporal, etc. El marcapasos utiliza un sensor de cada parmetro que proporciona la entrada a un controlador, el cual determina si es necesaria una estimulacin adicional o, por el contrario, debe mantener inhibido el funcionamiento del marcapasos. El circuito, excepto por el controlador (que utiliza algn algoritmo de control) y el sensor especfico, tiene una estructura similar al marcapasos de demanda.

Fuente Alimentacin

Oscilador

Amplificador Salida

Cables

Electrodos

Circuito Reset

Amplificador Sensado

Figura 9.7. Marcapasos de demanda. Los dispositivos actuales pueden programarse mediante la utilizacin de dispositivos acoplados magnticamente, permitiendo as modificar determinados parmetros de estimulacin (amplitud, frecuencia, etc.) a lo largo de la vida del implante. La siguiente figura muestra un marcapasos comercial y el electrodo utilizado.

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Figura 9.8. Marcapasos y electrodo (Wikimedia Commons). Por ltimo, los marcapasos externos se utilizan en pacientes que requieren una estimulacin temporal, generalmente a la espera del implante de un marcapasos interno, as como en unidades de cuidados intensivos. Suelen ser de tipo asncrono, y utilizan electrodos intracardacos introducidos mediante cateterismo.

Estimuladores musculares
Los estimuladores musculares permiten producir la contraccin de msculos o grupos de msculos. Se utilizan en diversas aplicaciones, tales como para contrarrestar atrofia muscular en casos de parlisis temporal, recuperar el funcionamiento de msculos en pacientes tras accidentes traumticos o tratar incontinencia urinaria (mediante estimulacin de los msculos del esfnter). Un estimulador muscular consta bsicamente de un generador de pulsos, cables y electrodos. En funcin de su localizacin, podemos distinguir entre sistemas de estimulacin superficial (totalmente externos), percutnea (con generador externo y electrodos internos) o implantables (en este caso, el control se realiza por telemetra). Los sistemas de estimulacin elctrica funcional (FES: functional electricstimulation) se utilizan para mejorar el funcionamiento de las extremidades en pacientes parapljicos, permitindoles mover las manos, mantenerse de pie o andar. En este caso, un sistema de control determina la secuencia de estimulacin de los diferentes msculos implicados en el movimiento. Los electrodos se colocan en los nervios que inervan el msculo, y su estimulacin produce la contraccin de ste. La siguiente figura muestra un INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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ejemplo de FES para control de mano. El paciente puede controlar la estimulacin muscular mediante movimientos del hombro, que son detectados mediante un transductor de posicin y transmitidos a una unidad de control externa, que determina la secuencia de estimulacin.

Antena transmisora Receptor/estimulador implantado Electrodos estimulacin Transductor posicin hombro

Unidad control externa

Figura 9.9. FES implantado para control de mano (J. Bronzino Ed. "The Biomedical Engineering Handbook". CRC Press).

Estimuladores nerviosos
La estimulacin de nervios perifricos y de la espina dorsal permite incrementar el umbral de dolor, y se utiliza en pacientes con dolor continuado o que no responde a otros tratamientos. La eficacia se incrementa si los estmulos se producen de forma no continua, aunque depende en gran medida del paciente. Se suele utilizar un sistema implantado, que incluye un receptor de impulsos y los electrodos. El sistema implantado puede ser totalmente pasivo, siendo el emisor, que contiene el generador de pulsos y la fuente de alimentacin, el que proporciona la energa de estimulacin a travs de acoplamiento magntico transcutneo. La siguiente figura muestra un ejemplo de este tipo de estimuladores. Se realiza una modulacin con portadora de RF (de frecuencia del orden de MHz) para optimizar el acoplamiento.

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Unidad externa

Implante

TEMPORIZADOR PULSOS

MODULADOR RF

FUENTE ALIMENTACION

Piel Electrodos

Figura 9.10. Estimulador elctrico transcutneo.

Prtesis cocleares
Las prtesis cocleares son estimuladores utilizados en pacientes con prdidas auditivas severas. Basndose en el mecanismo de audicin de la cclea, que presenta distintas terminaciones nerviosas para detectar diferentes bandas de frecuencias en funcin de su localizacin, este tipo de estimuladores analiza el sonido detectado y produce diferentes estimulaciones sobre el conjunto de electrodos en funcin de la frecuencia. La estructura bsica de estas prtesis se muestra en la siguiente figura. Consta de una unidad externa, que incluye el micrfono, el procesador de seal y el controlador de estmulos, y de una unidad implantada, formada por el generador de estmulos y los electrodos. El procesador de seal implementa en tiempo real una batera de filtros pasabanda, cada una de cuyas salidas es utilizada por el controlador de estmulos para generar la secuencia de estimulacin a cada frecuencia. La unidad externa se acopla transcutneamente a la unidad implantada, cuyo generador de estmulos conforma los pulsos en funcin de dicha informacin y produce la estimulacin sobre la matriz de electrodos. El principal inconveniente de este tipo de prtesis es la diferencia entre los sonidos que el paciente escucha por estimulacin y los que produce de forma natural el odo y reconoce el cerebro. Actualmente se investiga en diversos mtodos para convertir el habla INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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en patrones de estimulacin que permitan obtener una mayor similitud con la escucha natural.
Unidad externa

PROCESADOR VOZ

CONTROLADOR ESTIMULOS

Piel Unidad implantada

Electrodos

GENERADOR ESTIMULOS

Figura 9.11. Diagrama de bloques de una prtesis coclear.

9.4. Desfibriladores
Se denomina fibrilacin al movimiento espasmdico, espontneo y local de las fibras musculares. En el caso del corazn, la aparicin de fibrilacin ventricular produce una prdida prcticamente total de la eficacia de bombeo y, por tanto, una anulacin del flujo de sangre. Esta situacin debe corregirse rpidamente, dentro de los cinco minutos siguientes, para evitar daos cerebrales irreversibles al paciente. Otras arritmias malignas, como algunas taquicardias, flutter o fibrilacin auricular, deben tambin corregirse. En el primer caso se habla de desfibrilacin, mientras que para las otras arrtmias se suele denominar cardioversin. Los mtodos utilizados son la desfibrilacin mediante frmacos antiarrtmicos y la desfibrilacin elctrica. En este apartado nos centraremos en el segundo. INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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La desfibrilacin elctrica se realiza aplicando una descarga entre dos electrodos situados directamente sobre el corazn (durante una intervencin quirrgica o con desfibriladores implantados), o a travs del trax (con desfibriladores externos), que pasa a potencial de accin las clulas miocrdicas. Al alcanzar el potencial de reposo de forma sincronizada, pueden responder de nuevo al estmulo producido por el nodo sino-auricular recuperando el ritmo cardaco. Los parmetros que determinan la eficacia de la desfibrilacin son: Amplitud de la descarga (demasiado pequea es inefectiva y muy grande puede daar el miocardio). Duracin de la descarga (suficiente para asegurar que todas las clulas pasan a potencial de accin). Energa disipada (producto amplitud-duracin). Forma de onda (no se debe usar pulsos altos y estrechos ni formas asintticas). Electrodos (se debe reducir su impedancia de contacto con geles y elegir el tamao, que influye en la uniformidad de la corriente transtorcica) La relacin entre amplitud y duracin es inversa, de manera que pulsos de menor duracin requieren mayor amplitud para conseguir la desfibrilacin. Las curvas intensidadduracin determinan los valores ptimos de los parmetros. En la prctica, y para el caso de dispositivos externos, los pulsos suelen tener duraciones entre 3-10 msg, amplitudes de algunos miles de voltios y decenas de amperios, y energas entre 50-360 julios. Los valores son menores para dispositivos implantados y tambin en el caso de cardioversin. Existen cuatro tipos de desfibriladores: de alterna, de descarga capacitiva, de descarga capacitiva con lnea de retardo y de onda cuadrada. Los primeros desfibriladores eran de corriente alterna. Obtenan los pulsos de descarga directamente de la red mediante un transformador elevador. La tensin aplicada era de 80-300V para electrodos internos, y el doble con externos. La corriente a travs del paciente durante la descarga llegaba hasta los 15 A. Estos desfibriladores tenan como inconvenientes su mala eficacia (necesitndose varios intentos), el hecho de no servir para casos de fibrilacin auricular (ya que la anchura excesiva de los pulsos generaba frecuentemente fibrilacin ventricular) y la posibilidad de producir daos en msculos y miocardio. Los desfibriladores de descarga capacitiva descargan a travs del paciente un condensador cargado previamente a alta tensin. La forma de onda obtenida es la propia de un circuito RLC, en el cual la resistencia es la que presenta el paciente, y la duracin del pulso es menor que en el tipo anterior. La siguiente figura muestra el diagrama de este tipo de desfibriladores. Se utiliza un transformador elevador regulable para obtener la alta tensin deseada y posteriormente se rectifica, de manera que el condensador se carga a una tensin continua. La resistencia RS limita la mxima corriente de carga. Con el INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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conmutador en la posicin C, el condensador se carga hasta la tensin mxima. Al pasar a la posicin D, se produce la descarga sobre la resistencia equivalente del paciente, RL. La posicin de reposo corresponde al conmutador en R.
R

Alimentacin Red

RS

L C D

RL

Fig. 9.12. Desfibrilador de descarga capacitiva. Para modificar las caractersticas del pulso de estimulacin, aumentando el tiempo en que se aplica energa con gran amplitud y haciendo la onda ms cuadrada, se utiliza un doble circuito RLC, dando origen a otro tipo de desfibriladores conocido como de descarga capacitiva con lnea de retardo. De esta manera se necesita menores corrientes de pico para conseguir la desfibrilacin.

Fig. 9. 13. Desfibrilador externo (Marquette Inc.).

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Por ltimo, los desfibriladores de onda cuadrada utilizan tiristores que se disparan en el flanco de cada de la onda de estimulacin, descargando el condensador rpidamente en la cola de la onda, en la que se aplica energa pero la amplitud es insuficiente para contribuir a la desfibrilacin. Como en el caso anterior, este tipo de desfibriladores necesita an menores corrientes de pico para conseguir la desfibrilacin.

Cardioversores
Al corregir la fibrilacin auricular, u otras arrtmias auriculares como taquicardia o flutter, hay que evitar que la descarga se produzca a partir de la onda T (repolarizacin ventricular), ya que hay un elevado riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular. Los cardioversores utilizados para este tipo de fibrilacin sincronizan la descarga con la deteccin de la onda R para asegurar que las clulas miocrdicas ventriculares estn en periodo refractario y, por tanto, no van a responder a la estimulacin.

VISUALIZACIN

Electrodos ECG

AMPLIFICADOR ECG

DETECTOR QRS

CIRCUITO DISPARO

RETARDO Y SINCRONISMO

Electrodos Desfibrilacin

DESFIBRILADOR

Conmutador usuario

Fig. 9.14. Diagrama de bloques de un cardioversor. La figura 9.14 muestra el esquema genrico de un cardioversor. Bsicamente consiste en una combinacin de monitor cardaco, que amplifica y realiza la deteccin de INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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la onda R, y un desfibrilador. La seal de ECG captada por los electrodos correspondientes es amplificada y puede visualizarse en un dispositivo de presentacin. El detector de QRS proporciona una de las entradas al circuito de sincronismo, que tambin produce un retardo de 30 msg desde el comienzo de la onda R, asegurando as que todas las clulas ventriculares estn en periodo refractario. La seal del conmutador accionado por el usuario se sincroniza con esta seal y produce finalmente el pulso de control al circuito de disparo, que produce la descarga del desfibrilador y desconecta tambin los electrodos de captacin para evitar daos en el amplificador.

Desfibriladores implantables
Los desfibriladores cardioversores implantables (ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator) son dispositivos desarrollados para el tratamiento de pacientes con arritmias que no responden a los tratamientos convencionales. El hecho de estar implantados permite localizar directamente los electrodos en la superficie o en el interior del corazn, necesitndose menor energa para conseguir la desfibrilacin. El primer ICD se implant en 1980, y algunos aos ms tarde aparecieron los primeros dispositivos comerciales. Respecto de la localizacin de los electrodos, los primeros dispositivos utilizaban electrodos, tanto de deteccin como de estimulacin, sobre la superficie del corazn, por lo cual requeran una intervencin quirrgica en el trax para su colocacin. Los sistemas ms modernos utilizan un catter transvenoso para localizar un nico electrodo, que hace a la vez las funciones de deteccin y desfibrilacin, en el pex ventricular derecho, haciendo menos invasiva la operacin de implante. La siguiente figura muestra ambas localizaciones. La principal diferencia entre los desfibriladores externos e internos (implantados) es la necesidad de estos ltimos de realizar un diagnstico automtico de la aparicin de la arritmia. Aunque en los ltimos aos se ha empezado a incluir sistemas de ayuda al diagnstico en los dispositivos externos, principalmente como apoyo a su utilizacin por personal no especialista, la decisin final de producir la desfibrilacin suele recaer en el operario del desfibrilador. En el caso de los ICDs, esta decisin es, obviamente, siempre del dispositivo. Para ello es necesario un algoritmo que realice un reconocimiento automtico de la seal y determine la presencia de fibrilacin. Se ha desarrollado una gran cantidad de algoritmos orientados a mejorar la fiabilidad de la deteccin, minimizando tanto el nmero de descargas no necesarias (que producen molestias innecesarias al paciente y reducen la vida media de la batera), como la falta de desfibrilacin cuando se requiere. Algunos de los parmetros ms frecuentemente utilizados para esta deteccin son: el ritmo cardaco y el anlisis de su estabilidad, la morfologa de la seal y la funcin densidad de probabilidad asociada al tiempo en que la seal est dentro de una ventana centrada en la lnea base. INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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Fig. 9.15. Localizacin del desfibrilador y cables: a) epicrdica; b) endocrdica. (J. Bronzino Ed. "The Biomedical Engineering Handbook". CRC Press).

Fig. 9.16. ICD y electrodo (Medtronic Inc.).

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El error ms usual en la deteccin de la fibrilacin ventricular por parte de los algoritmos de deteccin es su confusin con algunos tipos de taquicardia. Puesto que la cardioversin puede realizarse con menores amplitudes que en el caso de desfibrilacin (510V frente a 750V), resulta importante mejorar las tasas de aciertos. Para verificar el funcionamiento de los ICDs, las ltimas generaciones permiten almacenar los electrogramas y los resultados de la deteccin durante los episodios de arritmias. Esta informacin puede recuperarse mediante dispositivos de acoplamiento magntico para su anlisis por el especialista.

9.5. Instrumentacin quirrgica


Dentro de la instrumentacin electrnica utilizada en operaciones quirrgicas, que incluira los sistemas de monitorizacin ya comentados, se encuentran aquellos dispositivos utilizados para sustituir al bistur clsico. Podemos destacar las unidades electroquirrgicas y los lseres. En este apartado nos centraremos en las primeras. Las unidades electroquirrgicas (ESU: Electrosurgical Unit) inducen corrientes de alta frecuencia a travs de tejido biolgico produciendo efectos de calentamiento que pueden, segn su intensidad, generar diferentes efectos como cortar tejido, coagular, etc, en funcin de las necesidades de la operacin. Para ello, el cirujano selecciona diferentes formas de onda que producen los distintos modos de funcionamiento. La siguiente figura muestra el diagrama genrico de una ESU. El oscilador de RF genera la seal de alta frecuencia (entre 0.5-2.5 MHz), que es modulada en funcin del modo de operacin seleccionado por el usuario. Este modo determina diferentes formas de onda moduladora. Una vez modulada, la seal es amplificada por un amplificador de potencia controlado por un circuito que el cirujano acciona durante la operacin, usualmente mediante un interruptor manual situado en el electrodo con el que aplica la seal o por un interruptor accionado con el pie. El circuito de salida realiza la funcin de adaptacin de impedancias entre el amplificador y los electrodos. La corriente de RF se aplica entre un electrodo activo y otro dispersivo. El primero, que es el que maneja el cirujano, concentra la corriente en una pequea rea de tejido, produciendo incrementos locales de temperatura. Su apariencia depende del diseo de la ESU, pero generalmente son parecidos a las puntas de prueba de un osciloscopio o polmetro. En el caso del electrodo dispersivo, su misin es disminuir la densidad de corriente en los tejidos fuera de la zona de inters, asegurando as que no se producen efectos debidos a calentamiento. Por tanto, se disean con grandes superficies (70 cm2) y

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se utilizan geles para reducir su impedancia de contacto con la piel y adhesivos sensibles a la presin.

OSCILADOR RF

MODULADOR

AMPLIFICADOR POTENCIA

CIRCUITO SALIDA

GENERADOR FUNCIN

CIRCUITO CONTROL

Electrodos
SELECTOR MODO

Interruptor usuario

Fig. 9.17. Diagrama de bloques de una unidad electroquirrgica. Actualmente las ESU suelen incorporar monitores que comprueban la integridad de los cables y electrodos, as como la corriente que fluye por el tejido en funcin del modo seleccionado, desconectando la salida de la ESU en caso de fallo de funcionamiento para evitar daos al paciente.

9.6. Requerimientos de seguridad


En este apartado se ofrece una breve visin de la problemtica de la seguridad en la instrumentacin, que afecta al diseo, fabricacin instalacin, utilizacin y mantenimiento de la instrumentacin mdica. Actualmente existen diversas regulaciones que definen las condiciones de seguridad que deben cumplir los equipos de utilizacin mdica para obtener el marcado que les permite su comercializacin. En la Unin Europea, la normativa est recogida en tres directivas: Active Implantable Medical Device Directive (AIMD), In Vitro Diagnostics Directive (IVD) y Medical Device Directive INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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(MDD). El aseguramiento en la calidad de la produccin se rige por las series EN 29000 y 46000, y la seguridad tcnica por la EN 60601. El objetivo de la seguridad es reducir el riesgo para el paciente, el operador, el entorno, el equipo y la instalacin. Los riesgos pueden tener un origen elctrico, o deberse a radiaciones, errores en la utilizacin del equipo, averas de componentes u otros. En la instrumentacin biomdica, la situacin se ve agravada por: Sensibilidad del paciente a determinadas formas de energa, porque la realizacin de una medida o un tratamiento pueden privarle de sus defensas naturales, como es el caso de un contacto elctrico por debajo de la piel. El personal mdico puede estar sometido a exposiciones repetidas, como ocurre en sistemas de radiologa. Capacidad limitada de absorcin de energa del cuerpo humano. Por ello, para cada accin no debe usarse ms que la adecuada a la finalidad pretendida. Para alcanzar la seguridad deseada es necesario incorporar protecciones en el equipo, tomar medidas suplementarias externas y adoptar precauciones en la instalacin o utilizacin. En este apartado vamos a centrarnos en la seguridad elctrica.

9.6.1. Seguridad Elctrica


Segn la definicin dada en EN 60601-1, el riesgo de choque elctrico se produce cada vez que el operador est expuesto a partes del sistema o entorno entre las cuales existan tensiones que excedan 25V AC 60V DC, y/o corrientes que superen las corrientes de prdidas permitidas. Se habla de macrochoque cuando el contacto se produce con la superficie del cuerpo, mientras que si se trata de un contacto transcutneo, se denomina microchoque. Las consecuencias dependen de las caractersticas del cuerpo humano y de la duracin del paso de la corriente. Las corrientes elctricas producen alteraciones funcionales por estimulacin de clulas excitables (tejidos nervioso y muscular) y destruccin irreversible de tejidos por efecto Joule. En los tejidos excitables se ha encontrado experimentalmente una relacin entre la intensidad y la duracin de la corriente necesarias para que se produzca la estimulacin. Se observa que para estmulos cortos hace falta mayor intensidad, y por ello al aumentar la frecuencia es mayor la amplitud necesaria para lograr la estimulacin. El mnimo de la curva aparece precisamente a la frecuencia de red. Por otra parte, por debajo de una intensidad mnima no hay estimulacin aunque est aplicada durante largo tiempo. INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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El nivel mnimo de intensidad que puede percibir una persona se denomina umbral de percepcin (del orden de 1 mA a la frecuencia de red en contacto superficial). Con intensidades mayores se alcanza la corriente limite de control muscular (del orden de 16 mA a la frecuencia de red), para la cual no se puede soltar un conductor agarrado mientras persista el estimulo debido que los msculos flexores de la mano son ms potentes que los extensores. Con corrientes de 23 mA, aparecen dificultades respiratorias, y riesgo de fibrilacin cardaca si el camino de la corriente incluye al corazn. Adems de la frecuencia, la intensidad y el tiempo de aplicacin de la corriente as como el peso de la persona influyen en los efectos comentados. Para corrientes mayores de 100 mA se puede producir tetanizacin muscular (parlisis respiratoria si quedan afectados los msculos del trax), y quemaduras externas si la densidad de corriente es suficiente, con independencia de su frecuencia en este caso.

Realizacin de la seguridad en el equipo


Para analizar el modo de implementar la seguridad en el equipo desde un punto de vista elctrico, consideremos el circuito de la figura 4.18. En este caso, las impedancias que limitan la corriente a travs del operario o del paciente son: la impedancia de aislamiento entre la fuente interna del equipo y su chasis externo (ZA), las impedancias de contacto entre el operario y el aparato (ZC1) o el suelo (ZC2), la impedancia del cuerpo humano (ZH), la impedancia del suelo desde la posicin del operario hasta la toma de tierra (ZS), y la de toma de tierra del neutro (ZN). A la frecuencia de red, la impedancia del cuerpo humano puede considerarse resistiva, con valores que dependen de la tensin aplicada, y que van desde 2500 a 650 . Suponiendo contacto del operario con el suelo, podemos considerar ZC2, ZS, y ZN mucho menores que ZH y ZA, por lo que el circuito puede simplificarse, y la corriente vendra limitada por:

En el caso de un fallo en el aislamiento interno del equipo, el valor de ZA puede reducirse a menos de 1, y el valor de la corriente estar limitado exclusivamente por ZH. Con valores usuales de E y ZH, la corriente puede alcanzar valores superiores a los 200 mA, pudiendo producir fibrilacin cardaca.

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ZA

ZC1 ZH ZA E Zh

E ZC2 ZN ZS

Figura 9.18. Circuito elctrico y simplificacin para riesgo de choque elctrico. Segn el circuito simplificado, la corriente a travs del operario o del paciente puede reducirse de tres modos: a) Disminuyendo E. b) Aumentando ZA. c) Colocando una impedancia en paralelo con ZH, de bajo valor, de manera que prcticamente toda la corriente circule por dicha impedancia adicional, permitiendo adems activar algn tipo de conmutador de proteccin. Estos modos caracterizan las distintas clases de equipos definidas en las normas internacionales: clase I, clase II, clase III, y equipos con alimentacin interna. Un equipo de clase I tiene como medida de proteccin, adems del aislamiento bsico ZA, un medio para conectar a tierra todas sus partes conductoras accesibles por medio del conductor de proteccin de la instalacin elctrica. Esta conexin drena a tierra las corrientes de fugas debidas a los acoplamientos capacitivos entre las partes internas sometidas a tensin y las partes conductoras accesibles. Un equipo se considera de clase II cuando su proteccin se basa en la presencia de un aislamiento doble o reforzado, que eleva el valor de ZA, sin necesidad de una puesta a tierra de seguridad.. En los equipos de clase III se utiliza una tensin de alimentacin pequea (hasta 24 V si es de alterna y 50 V si es de continua). Un equipo se considera de alimentacin interna cuando no requiere una conexin a la red para su funcionamiento, o bien cuando no puede funcionar si se conecta la fuente de alimentacin interna a la red (durante la recarga de la batera). En este caso, la fuente interna no est conectada a tierra de red. INGENIERA BIOMDICA JUAN F. GUERRERO MARTNEZ
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Figura 9.19. Equipos de clase I, II y III. "Introduccin a la Bioingeniera". Marcombo. El grado de seguridad alcanzado se evala a partir de las corrientes de fugas que posee finalmente el equipo. Segn la directiva EN 60601-1, una parte aplicada sera una parte del equipo que se pone deliberadamente en contacto con el paciente (por contraposicin, una parte viva sera aqulla que produce una corriente entre ella y tierra u otra parte accesible del aparato cuando el usuario entra en contacto con la misma).

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Se definen las corrientes de fugas a tierra (a travs del conductor de tierra de la red elctrica), de la cubierta (entre la cubierta y tierra), y las corrientes auxiliar (las que fluyen a travs del paciente entre diversas partes aplicadas) y funcional de paciente (entre paciente y tierra). Las partes aplicadas pueden incorporar impedancias para restringir la corriente funcional del paciente producida por desfibriladores cardacos o electrobisturs. En funcin del grado de seguridad que ofrecen dichas partes, los equipos pueden ser de tipo: B: aquellos de clase I, II, III, o con alimentacin interna, con corrientes mximas permitidas de 5 mA. Si tienen una parte flotante aplicada al paciente, se consideran tipo BF. Pueden emplearse en pacientes para aplicaciones externas o internas excluyendo el corazn; por ejemplo, en hemodilisis. CF: debe ser de clase I o II, o con alimentacin interna (pero no de clase III), con una parte aplicada flotante y un alto grado de proteccin. Para aplicaciones cardacas directas. H: los de clase I, II, III o con alimentacin interna, que ofrezcan un grado de proteccin comparable al de los electrodomsticos. Resto de equipos del hospital.

Realizacin de la seguridad en la instalacin


El riesgo de macrochoque se puede reducir utilizando un conductor de proteccin e interruptores automticos y diferenciales, pero su sensibilidad es insuficiente para evitar el riesgo de microchoque. En este ltimo caso, corrientes del orden de 20 A pueden producir fibrilacin ventricular y, suponiendo una impedancia del cuerpo humano del orden de 1 k, esta corriente se produce con diferencias de potencial de 20 mV. La estructura de la instalacin condiciona este riesgo. Por ejemplo, el hecho de disponer de varias lneas de conexin a tierra en la misma habitacin puede crear diferencias de potencial entre aparatos conectados a cada una de ellas, debido a las diferencias de tensin producidas por las corrientes de fugas de los equipos conectados al circular por la resistencia distribuida de la lnea. Por otra parte, la utilizacin de una nica lnea de tierra pero con aparatos conectados a distintos puntos de la misma tambin puede generar diferencias de tensin por el mismo motivo. Para aumentar la seguridad de la instalacin, los equipos debern estar conectados a un conductor de muy baja resistividad, al igual que todas las partes metlicas del entorno que sean susceptibles de entrar en contacto con el operador o el paciente. De este

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modo, se obtiene una zona aproximadamente equipotencial. Puede obtenerse un grado de seguridad adicional mediante la utilizacin de transformadores de aislamiento.

Otros requerimientos
Las directivas especifican tambin los siguientes requerimientos: Seguridad: aislamiento bsico (separacin entre circuitos y cubierta del aparato), corrientes de fugas y resistencia del dielctrico. Seleccin de componentes: fuente de alimentacin, transformadores y fusibles. Construccin: cubierta externa, electrodos y conexiones con el paciente, conexin con la red. Pruebas de funcionamiento: continuidad de la conexin con tierra, potencia de entrada y limitaciones de voltaje y energa. Pruebas mecnicas: presin, cadas, carga, impacto, estabilidad, pruebas en sistemas de suspensin y en actuadores. Compatibilidad electromagntica: inmunidad a interferencia de radiofrecuencia, inmunidad a descargas electrostticas e inmunidad a transitorios. Biocompatibilidad: en funcin del tipo de contacto del dispositivo con el cuerpo podemos distinguir: superficiales (prtesis externas, monitores, etc.), de comunicacin externa (para flujo sanguneo extracorporal, tales como sistemas de dilisis), y dispositivos implantables (marcapasos, desfibriladores implantables, etc.). Las pruebas se especifican para citotoxicidad, irritacin, reactividad intracutnea, etc. Proteccin contra desfibrilacin: las impedancias de proteccin deben atenuar el pico de descarga del desfibrilador (utilizando una tensin de prueba de 5 kV) a valores 1V en el equipo. Requerimientos especiales: hacen referencia a la conexin con computadores, aspectos de seguridad del software, limpieza del sistema o documentacin anexa (que debe incluir descripcin tcnica y una direccin de contacto para solicitar informacin complementaria por parte del usuario).

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