Introducción

La historia clínica es un documento donde se recoge la información que procede de

la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos

a los que ha sido sometido. Este documento forma parte importante en la atención

adecuada e integral del paciente, en la cual se requiere de una serie de pasos para

lograr adecuar una, para lo que usaremos el programa SIMPLE HC BASIC.

Objetivos generales.

Analizar la importancia de saber usar esta herramienta para un futuro uso de ellas
en un ámbito laboral.

Probar al programa para poder compararlo con otro para ver cuál es el más
recomendable.

Objetivos específicos.

Calificar nuestros conocimientos adquiridos hasta el momento con algún paciente a

la cual le debemos una solución a la enfermedad.}

Interpretar los datos obtenidos y os pasos realizados en la práctica de este

programa.

Organizar a un grupo de tres personas para la elaboración de una Historia Clínica.

Planteamiento del problema

Como estudiantes de Medicina es fundamental tener un conocimiento de la

realización de una HC a la cual aún no se tiene ese conocimiento desde la
instalación de dicho programa, ver e interpretar algún error en la elaboración de la
misma.

Hipótesis

El programa es muy flexible con la recepción de datos y obtendremos una HC

rápida.
Materiales

Computadora
internet

Procedimiento

1- instalar el programa con la ayuda del docente a través de una memoria USB.

2.- Al término de la descarga hay una opción de abrir y así poder

terminar la descarga en la computadora

3.- Entramos al programa a lo que requería un usuario y una contraseña dada por

el docente.

4.- Para empezar con la HC se necesitó entrar a la opción de nuevo registro.

5.- Un vez que el cuadro de dialogo este abierto se va completando con los datos
del paciente a lo que se da clic en GUARDAR.

6.- Para continuar se necesita ahora ir a la opción de nueva consulta para agregar

datos actuales del paciente

Una vez llenado los datos, continuamos llenando los demás espacios dándole
siguiente.

7.- Revisión y antecedentes. Llenamos los espacios con los antecedentes

personales y familiares del paciente, al finalizarse marca el símbolo + para guardar
la información previamente anexada. (Clic en siguiente)

8.- El examen físico. Se realiza el examen físico y se van escribiendo los datos

dentro del recuadro que se nos pide, recordando que debemos de escribir los

valores tal cual nos lo indique y sin mayúsculas, (ya que al finalizar la HC no la

termina arrojando.) se indica nuevamente el + para guardar y dando clic en siguiente

para pasar al otro cuadro

9.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. En este apartado se insertan los datos

correspondientes, damos un tratamiento y recomendación adecuado para el

paciente, una vez concluido ese paso se da clic en siguiente y + para continuar

Ya que nos aparece la receta médica guardamos la HC y general recetario.

10. Damos clic en reportes para poder visualizar el que acabamos de realizar.

Insertando el número de documento con el que guardamos la HC.

En la opción marcada como HC se da un clic y desplaza el resultado

Descripción de la forma que se obtuvieron los datos

La Historia Clínica se realizó conforme a lo que como equipo íbamos integrando con

relación a una patología, pero nos percatamos que no nos daba el resultado a la

cual todos teníamos problema en ello, hasta que nos dimos a la tarea de buscar una

solución y llegamos a la conclusión de que al momento de capturar los datos no

permite este programa algunos signos de puntuación y mayúsculas, componiendo

esos detalles con facilidad nos arrojó un archivo en la que nos demuestra en

conjunto una HC a lo que le modificamos para ponerle detalles personales

Presentación de resultados.
Análisis e interpretación de resultados

La historia clínica se adecuo de acuerdo a la personalización del equipo, al inicio de

la realización y de conocer al programa nos percatamos que no permitía la descarga

de la HC ya que al ingresar los datos al sistema se agregaban signos de puntuación

y mayúsculas, eso no daba el acceso a que se completara la receta médica.

Podemos rescatar que se puede definir como un documento legal de la rama médica

que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se

recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que

se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.

Conclusión

Una historia clínica de manera correcta es un conocimiento básico y fundamental

en el ámbito de la salud ya que nos permite tener a mano el registro o guía en la

cual puede consultar de forma inmediata datos relevantes del paciente, desde su

motivo de consulta, su historial médico en general, fechas de consultas,

procedimientos y tratamientos a los cuales ha sido sometido y si hubo complicación

alguna, además de indicar quien atendió al paciente en cada uno de esos momentos

para que como médicos enero una comunicación para el beneficio del paciente