SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

SSOMA-FT-92
13/05/2022
ENTREGA DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL Y CERTIFICADO DE
Ver 01
APTITUD MEDICA OCUPACIONAL

SEDE/PROYECTO

Yo, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, i dentificado(a) con

DNI/CE ……………………………..…………., en el cargo de ……………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….
………………………………, con numero de celular …………………………………….. y correo
electrónico…………………………………………………

Por la presente se deja constancia que el trabajador, cuyos datos figuran en el presente registro, ha recibido del médico
Ocupacional de la empresa, el respectivo Informe médico y Certificado de Aptitud del Examen Médico Ocupacional
realizado el día ……/…../…... en la Clínica Ocupacional ……………………………………………………….
En caso el trabajador tenga indicado alguna recomendación y/o interconsulta se compromete a realizar los respectivos
controles y hacer llegar los informes de salud al Médico Ocupacional- SST, en el plazo* acordado; así mismo y de ser el
caso a seguir las Restricciones que se le indiquen.

Diagnósticos médicos encontrados

1.
2.
3.
4.

Restricciones/Recomendaciones

1.
2.
3.
4.

Firma del trabajador:

Firma de Medico Ocupacional:

Fecha:
Fecha:

(*)Fecha de plazo acordado: ……/……./……

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