FICHA DE SALUD

ZONA 20 DE EDUCACIÓN FÍSICA 

ABASOLO CUERÁMARO

Hola!! les agradecemos mucho su colaboración para el llenado de este

cuestionario, es muy importante para nosotros contar con esta información y
poder desarrollar nuestra labor docente de la mejor manera.
1. Nombre de padre de familia o tutor que responde el cuestionario ____________________________
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2. Nombre del alumno (a)

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3. Nombre de la escuela
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4. Clave del Centro de Trabajo (C.C.T) : 11DPR0185Z

5. Grado y grupo del alumno (a) _____________________

6. Dirección del alumno

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7. Teléfono de contacto _______________________________________________

8. Otro número telefónico de emergencia ________________________________________

9. Fecha de nacimiento del alumno (a) _____________________________________________

10. Anote el peso en kilogramos del alumno (a) _____________________

11. Anote la estatura en metros del alumno (a) ejemplo:    1.24 _________________________

FICHA DE SALUD Los siguientes datos son exclusivos del alumno (a)

12. Describa si su hijo (a), tiene algún problema de corazón de lo contrario solo contesten "No"

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13. Describa si su hijo (a) padece asma o alguna enfermedad respiratoria, de lo contrario solo conteste "No"
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14. Describa si su hijo (a) Padece alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones de lo
contrario solo conteste "No" ______________________________________________________________

15. Describa si su hijo (a) se ha fracturado algún hueso, menciona cuál, de lo contrario solo conteste "No"
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16. Describa si su hijo (a) padece algún tipo de deformación o problema en los pies, de lo contrario solo
conteste "No" ___________________________________________________________________

17. Describa si su hijo (a) requiere diariamente tomar medicamento, de lo contrario solo conteste "No"
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18. Describa si su hijo (a) tiene algún impedimento para realizar Educación Física, de lo contrario solo
conteste “No" _____________________________________________________________________

19. Describa si su hijo es alérgico a qué y qué medidas se deben tomar, de lo contrario solo conteste "No"
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20. Describa si su hijo requiere atenciones especiales, mencione cuáles y porqué, de lo contrario solo
conteste "No" ______________________________________________________________________

ENCUESTA DEL CONTEXTO

21. ¿Qué tipo de unidad familiar es la suya? -Pareja con hijos   - Pareja con hijos y otros familiares -
Papá, mamá e hijos -Papá, mamá e hijos y otros familiares

-Papá e hijos -Papá e hijos y otros familiares -Mamá e hijos - Mamá e hijos y

otros familiares -Otros _______________________

22. ¿Cuál es el último grado de estudios de mamá? _____________________________________________

23. ¿Cuál es el último grado de estudios de papá? _______________________________________________

24. Describa si su hijo (a) participa en un equipo deportivo o cultural, de lo contrario solo conteste “No"
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25. Su vivienda es: Propia De Renta Prestada

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NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

LA ZONA 20 DE EDUCACIÓN FÍSICA ABASOLO agradece su colaboración.