DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO CÓDIGO DEL ESTUDIANTE: 2019103104

UNIDAD DE SALUD Y ASISTENCIA SOCIAL CELULAR: 924219548

FICHA SOCIOECONÓMICA - DECLARACIÓN JURADA

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

DIRECCIÓN ACTUAL Tipo de Vía: (6) Otro CHEN CHEN

Nombre de Vía N° de puerta Block Interior Piso Mz. Lote Km

asociación talleres industriales

1 1 1 1 C 9 0
chen chen

Referencia de Ubicación Domiciliaria Moquegua- chen chen asociación talleres industriales chen chen mz clt 9

APELLIDO APELLIDO
CALLOMAMANI CALLOMAMANI NOMBRES VIVIANA
PATERNO MATERNO

D.N.I. 71662421 FECHA NACIMIENTO 1996-11-28 SEXO Femenino

ESTADO CIVIL Soltero/a Nro. DE HIJOS DEL ESTUDIANTE 1

LUGAR DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

Perú Puno Puno Acora

INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE PROCEDENCIA NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Parroquial SANTA FORTUNATA

II. ASPECTO FAMILIAR ¿Vive su padre?: Si ¿Vive su madre?: Si

2.1.- DIRECCIÓN ACTUAL

Tipo de Vía: (6) Otro CHEN CHEN
DEL PADRE

Nombre de Vía N° de puerta Block Interior Piso Mz. Lote Km

san antonio de padua 1 1 1 1 S 3 1

Referencia de Ubicación Domiciliaria al costado del COAR

2.2- DIRECCIÓN ACTUAL

Tipo de Vía: (6) Otro CHEN CHEN
DE LA MADRE

Nombre de Vía N° de puerta Block Interior Piso Mz. Lote Km

san antonio de padua 1 1 1 1 S 3 1

Referencia de Ubicación Domiciliaria al costado del COAR

 2.3. ESTADO CIVIL DE LOS PADRES: Casados

2.4. ESTRUCTURA FAMILIAR (Incluido el Estudiante):

Estado Grado de
Nombres y Apellidos Edad Parentesco Ocupación Residencia actual
Civil Instrucción

Hijos/as o
thiago emilio mamani callomamani 3 Soltero/a Inicial moquegua
Hijastros/as c

2.5. ¿CON QUIÉN RESIDE ACTUALMENTE? Otros Con mi pequeño hijo

2.6. NOMBRE DE LA PERSONA Y PARENTESCO EN CASO DE EMERGENCIA

Nombres y Apellidos Parentesco Teléfono fijo o celular

isidora callomamani mollohuanca mama 956438900

III. ASPECTO ECONÓMICO

3.1. INGRESO FAMILIAR Menos de S/. 950.00

3.2. DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE: De sí mismo

3.3. APOYO QUE RECIBE ES: Parcial

3.4. EL ESTUDIANTE, ¿DESEMPEÑA ALGUNA

Si / vendedora
ACTIVIDAD ECONÓMICA?

3.5. INGRESO MENSUAL DEL ESTUDIANTE Menos de S/. 475.00

3.6. SU LABOR ES: Esporádica

3.7. HORAS DESTINADAS AL TRABAJO QUE

8
REALIZA

IV. ASPECTOS DE LA VIVIENDA (Donde actualmente radica el estudiante)

4.1. LA VIVIENDA QUE OCUPA SU 4.2. ¿CUÁNTOS PISOS TIENE LA VIVIENDA

4.3. ESTADO DE LA VIVIENDA
HOGAR ES: QUE OCUPA:

Alojado Un piso Otro adobe

EL MATERIAL PREDOMINANTE EN:

4.4. LAS PAREDES EXTERIORES 4.6. LOS TECHOS DE LA VIVIENDA

4.5. LOS PISOS DE LA VIVIENDA ES:
DE LA VIVIENDA ES: ES:

Adobe Tierra Calamina

4.8. SIN CONTAR BAÑO, COCINA, PASADIZOS 4.9. ¿CUÁNTAS HABITACIONES SE

4.7. TIPO DE VIVIENDA NI GARAJE, ¿CUÁNTOS AMBIENTES EN TOTAL USAN EXCLUSIVAMENTE PARA
TIENE LA VIVIENDA? DORMIR?

Casa independiente 1 1
 4.12. ¿CUÁL ES EL TIPO DE
4.10. EL ABASTECIMIENTO DE 4.11. EL BAÑO O SERVICIO HIGIÉNICO QUE ALUMBRADO QUE TIENE SU
AGUA EN SU HOGAR PROCEDE DE: TIENE SU HOGAR ESTÁ CONECTADO A: HOGAR? (Puede marcar más de una
alternativa)

Electricidad: SI
Mechero: NO
Pilón de uso público Letrina o silo
Vela: NO
Panel Solar: NO

4.13. SU HOGAR TIENE: OPCION SU HOGAR TIENE: OPCION

1. Equipo de sonido NO 8. Computadora (PC) NO

2. Televisor SI 9. Laptop SI

3. Servicio de cable NO 10. Servicio de internet NO

4. Refrigeradora / congeladora NO 11. Tablet NO

5. Cocina a gas SI 12. Automóvil / camioneta NO

6. Teléfono fijo NO 13. Moto / mototaxi NO

7. Celular SI 14. Otro NO

V. ALIMENTACIÓN DEL ESTUDIANTE

5.1. ¿DÓNDE CONSUME SUS ALIMENTOS EL ESTUDIANTE? (DE LUNES A VIERNES)

a) Desayuno Hogar

b) Almuerzo Hogar

c) Cena Hogar

5.2. ¿TUVO ACCESO AL COMEDOR UNIVERSITARIO

SI

VI. DISCAPACIDAD

6.1. ¿TIENE UD. LIMITACIONES DE FORMA PERMANENTE PARA?:

1. Moverse o caminar, para usar brazos o piernas NO

2. Ver, aun usando anteojos NO

3. Hablar o comunicarse, aún usando la lengua de señas u otro NO

4. Oír, aun usando audífonos NO

5. Entender o aprender (concentrarse y recordar) NO

6. Relacionarse con los demás, por sus pensamientos sentimientos,

NO
emociones o conductas

6.2. ¿ESTÁ REGISTRADO EN (Puede marcar las dos opciones)

1.- OMAPED: NO 2.- CONADIS: NO

VII. SALUD
 7.1. ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA (Puede marcar una o más opciones)

Asma NO

Diabetes NO

Epilepsia NO

Artritis NO

Reumatismo NO

Hipertensión NO

Estrés NO

Otro NO

7.2 ¿PADECE DE ALGÚN TIPO DE ALERGIA?

A medicamentos NO

A alimentos NO

Otros NO

7.3 SEGURO DE SALUD

EL SISTEMA DE PRESTACIÓN DE SEGURO DE SALUD AL

¿Quién aporta las cuotas por estar afiliado?
CUAL UD. ESTÁ AFILIADO ACTUALMENTE ES:

ESSALUD NO

Seguro Privado de salud NO

Entidad Prestadora de salud NO

Seguro de Fuerzas Armadas/Policiales NO

Seguro Integral de Salud SI -

Otro NO

VIII. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

DEPORTE

8.1. ¿QUE DISCIPLINAS DEPORTIVAS PRACTICA?

Fútbol NO

Vóley NO

Básquet NO

Natación NO

Otros NO

8.2 ¿HAS PARTICIPADO O PARTICIPAS EN UN CLUB, LIGA, O FEDERACIÓN DEPORTIVA?

NO

CULTURA Y RECREACIÓN
 8.3 ¿QUE ACTIVIDAD ARTÍSTICA PRACTICAS?

Danza NO

Teatro NO

Música NO

Otros NO

8.4 ¿HAS FORMADO O FORMAS PARTE DE UN CENTRO ARTÍSTICO O CULTURAL?

NO

8.5 ¿QUÉ RELIGIÓN PROFESAS?

Católica

8.6 ¿QUÉ ACTIVIDADES REALIZAS COMO PASATIEMPO?

Cine NO

Lectura NO

Escuchar Música SI

Videojuegos NO

Juegos Online NO

Reuniones con Amigos NO

Pasear SI

Otros NO

PSICOPEDAGÓGICO

8.7 ¿HAS ASISTIDO ALGUNA VEZ A UNA CONSULTA PSICOLÓGICA?

NO

8.8 ¿A QUIÉN ACUDES CUANDO TIENES UN PROBLEMA EMOCIONAL?

Padre NO

Madre NO

Hermanos NO

Amigos NO

Tutor NO

Psicólogo SI

Otros NO

8.9 ¿CÓMO CALIFICA UD. SU RELACIÓN CON SUS PADRES O FAMILIARES?

Buena

TRANSPORTE

8.10 ¿QUÉ TEMAS TE GUSTARÍA ABORDAR PARA MEJORAR TU DESARROLLO PERSONAL?

Inteligencia Emocional SI

Habilidades Socioemocionales SI

Control de las emociones SI

Resilencia SI

Autoestima SI

Otros NO

8.11 ¿CUÁL ES EL MEDIO DE TRANSPORTE QUE MÁS UTILIZAS?

Combi-Microbus

8.12 ¿CUÁNTO GASTAS APROXIMADAMENTE EN PASAJES PARA ASISTIR A DIARIO A LA UNIVERSIDAD?

5 Soles o menos

8.13 ¿QUÉ TAN SEGUIDO UTILIZAS EL TRANSPORTE DE LA UNAM?

Nunca

IX. CUESTIONARIO

9.1 ¿PRESENTA USTED ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA NO TRANSMISIBLES?

Diabetes NO

Hipertensión NO

Obesidad NO

Cáncer NO

Otros NO

9.2 ¿RECIBIÓ LA VACUNA CONTRA EL COVID-19?

SI, 3° dosis

9.3 ¿TUVO USTED ALGÚN FAMILIAR QUE ENFERMO GRAVEMENTE Y FALLECIÓ CON COVID-19?

Madre NO

Padre NO

Hermano NO