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DECLARACIÓN DE EXENCIÓN DE

RESPONSABILIDAD

Yo,Santiago González Pardo,mayor de edad, he sido informado de los


posibles problemas que pueda tener la salud bucodental al no tomar registros
nuevamente.

El facultativo me ha indicado las contraindicaciones o eventuales


consecuencias negativas que podría tener en mi salud bucodental al no permitir
realizar rescan para los retenedores. Mediante la firma de este documento, declaró
haberlos entendido y rechazar la práctica de los mismos para proceder a recibir la
retención.

Por lo expuesto y con la firma de este documento, eximo de toda


responsabilidad a SMILE2IMPRESS S.L., sobre el resultado estético aceptado y
planificado al comienzo del tratamiento, pudiendo éste modificar el mismo, además
de tomar la responsabilidad de que la adaptación de los mismos no sea correcta.

En Lugo 11 de abril de 2023.

Fdo.
*Adjuntar al documento fotocopia del DNI.

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