FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO Código

E.S.E
HOSPITAL INSERCION O RETIRO DEL IMPLANTE
APS-F119
SAN JOSÉ SUBDERMICO
DE LA Versión
PALMA Y ATENCION PRIMARIA EN SALUD
YACOPÍ V01-2018

Día ______ Mes __________________ Año _______

El consentimiento informado es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de

autonomía del paciente y garantizar su derecho a la comunicación, información, participación y
consentimiento. Con el fin de solicitar su consentimiento, es un deber ético del profesional de la salud
informar adecuada y oportunamente al paciente de los riesgos que pueden derivarse de los procedimientos
diagnósticos y/o terapéuticos, médicos y/o quirúrgicos a la cuales se someterá. Esta actividad se realizará
por lógica con anticipación a la ejecución del procedimiento. (Ley 23 de 1981 Art. 15; Decreto Reglamentario
3380 de 1981 Art.12). El paciente decide libremente si se somete al tratamiento propuesto, sin que haya
persuasión, manipulación ni coerción. El paciente debe comprender la información dada por el profesional
de la salud y tiene derecho a realizar las preguntas que considere necesarias y a que sus inquietudes sean
resueltas.

DEFINICION

Es un método anticonceptivo hormonal compuesto por una o dos varillas de pequeño tamaño que se coloca
debajo de la piel del brazo de la mujer, ofreciendo protección anticonceptiva durante tres o cinco años
(JADELL O IMPLANON)

BENEFICIOS

 Su eficacia anticonceptiva es de 98.5% las más altas dentro de la gama de métodos anticonceptivos.
 Se puede retirar el cualquier momento que lo desee, porque lo tolere mal o porque desea un
embarazo.
 No tiene los riesgos del olvido, muy común en los casos de anticonceptivos orales.
 Sin efecto acumulativo del medicamento, ya que al retirar los implantes se elimina toda medicación
en cuestión de pocos días y hay un retorno rápido a la fertilidad Si desea tener un hijo, en la mayoría
de las mujeres se restablece rápidamente la fertilidad desde el primer mes que se retira.

RIESGOS

 El sangrado vaginal puede volverse más frecuente o prolongado, con alteración del patrón menstrual.
 En otras mujeres, el sangrado puede volverse con manchas o estar completamente ausente
(amenorrea). Se debe incluir un examen para descartar la posibilidad de un embarazo o una patología
ginecológica.
 Las complicaciones locales en el sitio de la inserción son: moretones, irritación, dolor o prurito local
leve.
 Se han descrito como posibles efectos secundarios: acné, cefaleas, tensión mamaria, aumento de
peso, quistes ováricos, caída de cabello, cambios de humor, cambios en la libido, cloasma,
especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico.
 Los implantes no protegen contra el VIH-SIDA, ni las infecciones de transmisión sexual.

QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

Inyección Mensual, Inyección Trimestral, Dispositivo Intrauterino, Preservativo, Anticonceptivos orales,

Oclusión Tubarica

En consecuencia, doy mi consentimiento para la realización de dicho procedimiento.

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 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO Código
E.S.E
HOSPITAL INSERCION O RETIRO DEL IMPLANTE
APS-F119
SAN JOSÉ SUBDERMICO
DE LA Versión
PALMA Y ATENCION PRIMARIA EN SALUD
YACOPÍ V01-2018

RIESGOS PERSONALIZADOS
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

¿COMPRENDIÓ LA INFORMACIÓN BRINDADA? Si _____ No _____

Yo; _____________________________________ mayor de edad e identificado con CC. _____________

de ______________Actuando en nombre del propio y como representante legal en concordancia del texto
anterior y por artículo 1502 del Código Civil DECLARO DE MANERA LIBRE Y VOLUNTARIA que he
comprendido el texto anterior y por lo tanto; AUTORIZO que se me realice el procedimiento de
INSERCION ____ O RETIRO_____ DEL IMPLANTE SUBDERMICO

NOMBRE IDENTIFICACION FIRMA

PACIENTE
ACUDIENTE
PROFESIONAL
TRATANTE

DECLARACIÓN EN CASO DE INCAPACIDAD MENTAL LEGAL O FISICA.

Yo; _____________________________________, identificado con C.C. N°__________________
de________________ en mi calidad de responsable del paciente ___________________________,
teniendo la calidad de __________________________, declaro que he suscrito el presente consentimiento
informado, en su nombre y representación, dada su incapacidad para suscribir este documento y que estoy
de acuerdo con lo estipulado en el presente documento.

NOMBRE IDENTIFICACION FIRMA

PACIENTE
ACUDIENTE
PROFESIONAL
TRATANTE

DECLARACIÓN EN CASO DE DESACUERDO.

Si usted NO DESEA que se le realice el procedimiento, es también un derecho que debe respetarse, por lo
tanto, dejo firmado como constancia de mi decisión, así las cosas: NO AUTORIZO la realización del
procedimiento y renuncio a sus beneficios, haciéndome responsable de las posibles complicaciones de la no
ejecución.

NOMBRE IDENTIFICACION FIRMA

PACIENTE
ACUDIENTE
PROFESIONAL
TRATANTE

Este Documento deberá incorporarse a la Historia Clínica del Paciente.

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