0 LOPEZ Peter 08/01/2010 GALLO Rodolfo 09/03/2010 PANDURO Virgilio 23/03/2010

COGA 15:47:30 COGA 16:14:51 COGA 11:21:40

Vs Responsable Fecha Responsable Fecha Responsable Fecha
ELABORO REVISO APROBO
COMPAÑÍA OPERADORA DE GAS DEL AMAZONAS
FO Formato

Declaracion Jurada de Vacunacion

Toda la información contenida en el presente documento es confidencial y de COG000SASEFO0082
propiedad de Compañía Operadora de Gas del Amazonas S.A.C., estando
prohibida su reproducción total o parcial sin autorización previa de la empresa.
 FORMATO COG 000 SA SE FO 0082 1 Page

DECLARACIÓN JURADA DE VACUNACIÓN

Las personas que visitan las instalaciones donde COMPAÑÍA OPERADORA DE GAS DEL AMAZONAS S.A.C.
(COGA) realizan operaciones, deben ser conscientes de la necesidad de cumplir con el esquema completo de
vacunación establecido y exigido por COGA, presentando los registros correspondientes con la finalidad disminuir la
posibilidad de presentación de enfermedades prevenibles por inmunización previa.

De existir alguna condición médica que impida el cumplimiento del esquema de vacunación establecido por COGA o
en caso no se pueda contar con los registros de vacunación respectivos, se procede al llenado del presente
documento donde el trabajador o visitante presenta el motivo por el cual no puede cumplir con el proceso regular.

Sírvase contestar el cuestionario adjunto, si tuviera alguna duda, contáctese con el Área de Seguridad y Salud
Ocupacional de COGA.

PREGUNTA N°1 SÍ NO
¿Existe alguna contraindicación médica para cumplir con el esquema de
vacunación establecido por COGA?
Si la respuesta es “SI”, adjuntar la certificación médica respectiva.

PREGUNTA N°2 SÍ NO
¿Cumple con el esquema de vacunación establecido por COGA, pero no
cuenta con los registros respectivos?
Si la respuesta es “SI”, indicar que vacuna no cuenta con registro de respaldo e indicar la fecha de aplicación de
la misma:
Fecha de
VACUNA Sin registro
aplicación
- FIEBRE AMARILLA
- INFLUENZA
- HEPATITIS B
- TÉTANOS/DIFTERIA

Declaro estar de acuerdo con las condiciones establecidas por COGA en el presente documento. Asimismo, declaro
conocer la importancia del cumplimiento del esquema de vacunación, que estoy en buen estado de salud y que no
tengo contraindicación médica para viajar a las áreas donde COGA desarrolla actividades.

Eximo de responsabilidad a las empresas COMPAÑÍA OPERADORA DE GAS DEL AMAZONAS S.A.C. por cualquier
daño o lesión que se pueda generar a mi salud asociado al incumplimiento del esquema de vacunación establecido
por Coga.

Nombre: ..............................................………………………………… Nº D.N.I: ………………..

Firma: ........................................……………………….………………. Fecha: …… /…… /……