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Ficha de Derivación

Nombre estudiante al que deriva:


Número de contacto:
RUT: Edad:
Nombre y parentesco apoderado:
Nivel Educativo: Profesor jefe:
Motivo por el que deriva:

Antecedentes Familiares Relevantes:

Antecedentes o sospechas de NEE:

Estudiante cuenta con redes de apoyo


externas (OPD, PPF, PRM, etc.) –
indique cuáles y motivo por el que
recibe apoyo:

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