Está en la página 1de 10

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA


Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x)
segn corresponda)

Fecha

A. DEL ESTUDIANTE
F Edad (en aos y meses) Ciudad Nacionalidad Regi n M Gnero

RUN

Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Comuna Fono contacto Curso ingreso al establecimiento

Direccin del estudiante (calle, block, N) E-mail contacto

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano Alumno/a prioritario (Ley SEP) Curso Alumno beneficiario JUNAEB Actual Tipo dependencia Comuna RBD Ciudad Regi n

B.- DEL ESTABLECIMIENTO


Nombre del Establecimiento Direccin (calle, N) Nombre Director

Firma

Fono / E-mail contacto

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S


Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante. Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad Cargo RUN Fono contacto

E-mail contacto Firma del profesional Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica
Profesionales (Nombre completo)

Fecha de registro de la informacin


Registro profesional

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Fono/E-mail

familia

otro

Evaluacin diagnstica integral solicitada por : (especifique)

escuela

servicio de salud

2.- SNTESIS DIAGNSTICA


a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional (es) de la salud). Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante Trastorno del Espectro Autista Trastorno de Asperger o autismo de alto funcionamiento Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Fecha emisin del ltimo diagnstico mdico

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta Certificado mdico neurlogo Certificado mdico fisiatra Certificado mdico oftalmlogo Certificado mdico otorrino Certificado fonoaudiolgico Informe psicolgico Certificado mdico otras especialidades (Cules?) Anamnesis Evaluacin pedaggica Entrevista a la Evaluacin familia psicopedaggica Registros de Valoracin de salud observacin Consentimiento de la familia

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009


Otro(s) (especificar):

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA


Seale el N de documentos que se adjuntan:

3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA 3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
a)

RUN estudiante:

ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS

Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual Extrema vulnerabilidad Retraso curricular significativo Escaso apoyo familiar social Problemas de salud Asistencia irregular Vulneracin de derechos
Otra:

c)

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros. - Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado

ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

educativa (escuela comn, especial, adultos, otra)

Asisti a jardn infantil Si Opcin No

Ha repetido curso(s) Si No

Curso(s) que ha repetido Motivo de los cambios

(curso

(curso /ao)

(curso /ao)

- Aspectos destacados en su historia educativa


En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.,

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al El contexto familiar del estudiante) alumno/a Facilita Dificult a su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos (Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a El contexto socioprogresar en sus dificultades) cultural del alumno/a Facilita Dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos e) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO
Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto Procedencia (sistema salud, particular, Fecha Profesin/ Especialidad Firma escuela, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante. EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto Fecha Firma Procedencia (sistema salud, particular, Profesin/ Especialidad escuela, otro) Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

4.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA a. REA INTERACCIN SOCIAL Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules):

RUN estudiante:

Observacin en el contexto escolar (Indicar:

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea:


Es pasivo Manifiesta estereotipas Manifiesta conductas obsesivas Se asla Es muy activo Manifiesta fijaciones con objetos Manifiesta conductas autoagresivas Manifiesta fijaciones con algunas personas Es excesivamente formal Rechaza contacto fsico Manifiesta reacciones agresivas con otros

Otros (refirase tambin a fortalezas)

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula Requiere: Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo Ambientes organizados, estructurados y predecibles. Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso de normas sociales Requiere apoyo de un profesional (Cul?) Otros (seale)

b. REA LENGUAJE Y COMUNICACIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:


Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules): Observacin en el contexto escolar (Indicar:

Describa su comunicacin verbal y no verbal:


No se comunica de forma verbal Manifiesta ecolalias Dificultad para mantener contacto visual Ausencia de comunicacin no verbal Dificultad para iniciar una conversacin Otros (seale) Utiliza entonacin anormal Persevera en un tpico Dificultad para mantener una conversacin Escasa expresin gestual Manifiesta inversin pronominal Utiliza expresin gestual Seala (indica) lo que quiere Llama la atencin del adulto

Describa como el estudiante se desempea en el nivel semntico pragmtico:

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA


Utiliza palabras Utiliza y comprende conceptos abstractos No entiende bromas Comprende palabras Otros (seale) Uso de la lengua en un entorno social Utiliza mal los pronombres personales Utiliza frases Entiende lo que se le dice de forma muy literal Dice palabras que no tienen significado Comprende frases Utiliza y comprende oraciones

Se expresa preferentemente a travs de:


Lengua oral Gestos Lengua oral y gestos Auditiva Visual Gestos y sonidos Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos Auditiva con apoyo visual Otro: Lengua oral y Lengua de Seas Chilena Escritura Otro:

Recibe informacin preferentemente por va:

Observaciones en relacin a su desempeo comunicativo (expresivo y receptivo): Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de:
Smbolos pictogrficos Escritura convencional Otro: Fichas con palabras Fotos o imgenes Fichas con letras

Observaciones en relacin a su desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:

APOYOS SUGERIDOS
En el aula requiere:

RUN estudiante:

Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante Especificar: Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito Software y otros recursos para elaborar material en esta rea. Cules?: Requiere apoyo de un profesional Cul?: Otros (seale)

c. REA COGNITIVA
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia ) Aplicacin de instrumento (cules): Observacin en el contexto escolar (Indicar:

Seale aspectos relacionados con su flexibilidad cognitiva e intereses (rituales simples,


rituales complejos, tipos de inters, entre otros) : Conductas ritualistas simples Conductas ritualistas complejas Juego repetitivo Juego simblico Escaso sentido comn Conductas perseverativas Intereses especiales (Cules?): Capacidades especiales (Cules?): Describa brevemente como el estudiante manifiesta el sentido de la actividad (conductas sin propsito, actividades funcionales muy breves, entre otras) Conductas estereotipadas Escasa flexibilidad cognitiva

Estilo de aprendizaje:
Activo Reflexivo Sensorial Intuitivo Verbal Secuencial Global Visual

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA


Otro

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio:


Auditivo Visual Tctil Kinestesica Otro de Niveldesarrollo de habilidades cognitivas: Nomina Describe Retiene y reproduce informacin Otro (seale): Clasifica Compara Asocia Olfativa Gustativa

Interpreta Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones

APOYOS SUGERIDOS En el aula

Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Abundante material concreto Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Requiere apoyo de un profesional (Cul?) Otro (seale)

OBSERVACIONES

5
RUN estudiante: d. PROCESAMIENTO SENSORIAL Seale las principales caractersticas del Procesamiento Sensorial: Hipersensibilidad a: Estmulos auditivos visuales Estmulos gustativos tctiles Otros: Estmulos Estmulos Hiposensibilidad a: Estmulos auditivos visuales Estmulos gustativos tctiles Otros: Estmulos Estmulos

rea Tctil Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su reaccin
con las etiquetas de ropa, andar descalzo, tocar algunos objetos o texturas, al ser tocado, dificultad para tolerar texturas y temperaturas en los alimentos, entre otros.)

rea visual Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo: agudeza extrema en detalles de los objetos, luces, sobrerreaccin a la luz y/o colores, evita el contacto visual, entre otros)

rea auditiva Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su nivel de

tolerancia frente a ruidos fuertes y/o msica fuerte, timbres o campanas, no responder al ser llamado, hacer ruidos fuertes con la boca, entre otros.)
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

rea gustativa y olfativa Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo bsqueda o
rechazo frente a olores fuertes, apetencia o rechazo por algn tipo de sabores en especial, otros.)

Propiocepcin Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si camina en
puntillas, si se arrastra, se cuelga, trepa, conductas de autoagresin, presencia de bajo tono o hiperactividad, entre otros.)

rea vestibular Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si se mece,
gira, rocking con la cabeza, salta, si parece temeroso y/o ansioso al perder los pies contacto con el suelo, o cuando queda boca abajo, entre otros.)

APOYOS SUGERIDOS / PROCESAMIENTO SENSORIAL


En el aula Requiere: Materiales que consideren el procesamiento sensorial individual que presenta el estudiante. Materiales que permitan al estudiante proveerse de sensaciones que necesita (pelota teraputica, cojn semi-inflado, cama elstica, entre otros) Materiales o espacios que permitan autorregularse (cojines pesados, semioscuridad, tapones, entre otros) Adaptar o modificar actividad al nivel de tolerancia del estudiante (por ejemplo disminuir altura en salto, uso de herramienta para manipular greda o masa, entre otros) Otro (seale)

e. REA MOTORA
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Aplicacin de instrumento (cules):

RUN estudiante: Observacin en el contexto escolar

Seale las principales caractersticas del comportamiento del o la estudiante en esta rea:
Actividad sensorio motriz estereotipada Tono muscular hiperlaxo Expresin corporal disarmnica Retraso del desarrollo psicomotor Otro (seale) Muestra dispraxias motoras Dificultades en la coordinacin motora gruesa Hiperactividad Dificultades en la coordinacin motora fina

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009


Describa fortalezas del estudiante en esta rea:

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

APOYOS SUGERIDOS En el aula


Requiere: Equipamiento que aumente estabilidad postural en silla Adaptadores en lpiz para mejorar prensin (cul adaptador: ) Aumentar oportunidad de interactuar con sensaciones necesarias para estimular coordinacin motora (ejemplo: fuerza, estabilidad articular proximal, discriminacin cutnea, entre otros) Requiere apoyo de un profesional (Cul?) Otro (seale)

OBSERVACIONES

f. REA ACADMICA FUNCIONAL


Asignaturas o mbitos de

RUN estudiante:

Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

Lenguaje y comunicacin Matemticas Ciencias Artes Otro(s) (en el caso de Educacin Bsica)

Formacin Personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)
(en el caso de Educacin Parvularia)

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

g. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas: I: Intermitente (naturaleza episdica) L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo) G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)

Autocuidado Vida Domstica Habilidades Sociales Utilizacin de la Comunidad Autodireccin Salud y Seguridad Habilidades Acadmicas Funcionales Ocio y Tiempo Libre

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

RUN estudiante:

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA


Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos: PERSONALES CURRICULARES MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES ORGANIZATIVO S FAMILIARES

Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante. Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc. Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc. Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc. Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades

(personal, curricular, medios y recursos materiales y/o tecnolgicos, familiar, entre otros)

TIPO DE APOYO

DESCRIPCIN (considerando las reas de desempeo personal y social)

QUIN LO PROVEER
(profesor/a, profesional asistente de la educ., familiar, director, sostenedor, miembro de la comunidad, otro)

CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn, patio, hogar, comunidad, otro)

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY

Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA


PRUEBAS/PROCEDIMIENTOS APLICADOS: Deteccin precoz: M-CHAT: (Checklist for Autism in Toddlers) Robins, Fein, y Barton, 2001 PDDST( Pervasive Developmental Disorder Screening Test) Bryna Siege, 2001 Otro (especifique): Protocolos estandarizados: ADI-R (1994). Autism Diagnostic InterviewRevised CARS (1994). Childhood Autism Rating Scale PEP-3 (2005 Schopler) ADOS-G (2000). Autism Diagnostic Observation Schedule GARS (1995). Gilliam Autism Rating Scale

Evaluado por:

(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)
Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual

10

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LEY