FORMULARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LICENCIAS

TEMPORALES PARA DIRIGENTES SCOUTS

SEGÚN NORMA CE005-03

DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO: NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO: Nº EXPEDIDO POR:

PASAPORTE, DNI, CI, LE, LC
TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA
DOMICILIO: CALLE : Nº : PISO: DTO. : C.P. :

LOCALIDAD: PROVINCIA: TELÉFONO PARTICULAR/FAX/MAIL TELÉFONO LABORAL/FAX:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN:

GRUPO AL QUE PERTENECE ACTUALMENTE: ZONA Nº DISTRITO Nº GRUPO Nº

A CONTINUACION DECLARO ACREDITAR LOS SIGUIENTES MODULOS DEL ESQUEMA DE FORMACION

DENOMINACION FECHA DIRECTOR DENOMINACION FECHA DIRECTOR

4 – El campamento y las 10 – Apoyo para la

actividades al aire libre gestión

6 – Programa en la
6 – Programa en la acción
acción (Parte general)

COLOCAR AQUÍ EL NOMBRE DE LA LICENCIA QUE SOLICITA

SOLICITO LICENCIA TEMPORAL DE:

............................................................................ ............................................................................
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL JEFE DE GRUPO

............................................................................ ............................................................................
ACLARACION ACLARACION

FECHA DE OTORGAMIENTO FECHA DE CADUCIDAD

DE LA LICENCIA DE LA LICENCIA

............................................................................ ............................................................................
FIRMA DEL DIRECTOR DE DISTRITO ACLARACION

IMPORTANTE: ESTA FICHA DEBE COMPLETARSE POR DUPLICADO QUEDANDO EL ORIGINAL EN PODER DEL INTERESADO Y LA
COPIA EN PODER DEL DIRECTOR DE DISTRITO - SE EXTIENDE COMO UNICO CERTIFICADO DE LA LICENCIA OTORGADA.