ANEXO IV

FORMULARIO DE CONFLICTO DE INTERESES: PERSONA JURIDICA

1. ¿Tiene alguno de sus socios, accionistas o ejecutivos principales Si No

alguna relación de parentesco (cónyuge, conviviente, padres, X
suegros, hijos, hermanos o cuñados) con algún colaborador de
Universidad Adolfo Ibáñez?
En caso afirmativo indicar nombre y parentesco.

2. ¿Ha sido alguno de sus socios, accionistas o ejecutivos principales Si No

colaborador de Universidad Adolfo Ibáñez? X
En caso afirmativo indicar año, área y cargo en que se desempeñó en
Universidad Adolfo Ibáñez.

3. ¿Ha prestado servicios con anterioridad a Universidad Adolfo Si No

Ibáñez? X
En caso afirmativo indicar servicios prestados y nombre de su
contacto.

4. ¿Tiene demandas pendientes de trabajadores en que usted sea el

demandado principal, o ha sido usted sancionado por la
Si No X
Dirección del Trabajo?

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5. ¿Tiene alguno de sus socios, accionistas o ejecutivos principales Si No X

relación con Universidad Adolfo Ibáñez o con un colaborador de
ella, diverso de los anteriores, que pudiere implicar algún
conflicto de intereses?
En caso afirmativo indicar nombre, parentesco, y tipo de conflicto de
interés.

Declaro que la información proporcionada es fidedigna.

Firma :Tomás Cubillos Neuweler

Nombre :Tomás Cubillos Neuweler
Rut :15.829.941-0