FORMULARIO DE DIVULGACIÓN Y DECLRACIÓN

DE CONFLICTO DE INTERESES

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Los conflictos de interés son aquellas situaciones en las que el juicio de un sujeto,
en lo relacionado a un interés primario para él o ella, y la integridad de sus
acciones, tienen a estar indebidamente influenciadas por un interés secundario, el
cual frecuentemente es de tipo económico o personal. Es decir, una persona
incurre en un conflicto de intereses cuando en vez de cumplir con lo debido, podría
guiar sus decisiones o actuar en beneficio propio o de un tercero.

De acuerdo a la anterior información, solicitamos se nos informe sobre cualquier

relación, transacción, puestos que usted ejerce (voluntario o remunerado) o
circunstancias que usted considere puedan provocar un conflicto de intereses
entre la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA y sus intereses personales,
financieros u otros.

De forma libre y espontánea declaro que (marque con una X donde corresponda):

1.
__X__ No tengo ningún conflicto de intereses.
_____ Tengo el siguiente conflicto de interés ( favor listar a continuación)

A.______________________________________________________________
B.______________________________________________________________
C.______________________________________________________________

2. Tengo relación de parentesco o afinidad con miembros de la Junta Rectora o

Consejo Directivo de la institución. SI____ NO__X__ Si su respuesta es SI, por
favor detalle los nombres y la relación que mantiene.

Nombre del Accionista Tipo de relación

3. Tengo relación directa o indirecta, con proveedores, clientes, competidores, que

pudieran derivar en situaciones de conflicto de interés. SI____ NO__X__ Si su
respuesta es SI, por favor detalle los nombres y la relación que mantiene.

Nombre del Proveedor Tipo de relación

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4. ¿Mantienen usted o algún familiar suyo, algún tipo de relación familiar (4° grado
de consanguinidad y 2° de afinidad) o mantiene alguna actividad económica en
conjunto, con uno de los funcionarios de la Fundación?

SI____ NO__X__. Si su respuesta es SI, por favor detalle los nombres y la

relación que mantiene.

Nombre del Funcionario Tipo de relación

5. He realizado, directa o indirectamente, pagos u ofrecimientos de dádivas a

funcionarios del gobierno, de organizaciones internacionales, de organizaciones
políticas, candidatos a cargos públicos, Proveedores, Contratistas, Clientes o a
cualquier tercero, con el fin de influenciar sus acciones o decisiones, asegurar una
ventaja indebida u obtener o retener un negocio para mi beneficio personal o de la
Fundación:

SI ____NO__X__. Si su respuesta es SI, por favor detalle los nombres y la

relación que mantiene

Nombre Tipo de relación

6. En caso de encontrarme frente a un conflicto de interés, lo revelaré de manera

adecuada, describiendo la situación en sesión formal a Gestión Humana o Director
Ejecutivo, documentando el conflicto y absteniéndome tomar decisiones sobre el
asunto:

SI__X__ NO ____

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7. La FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA me ha informado que los

datos personales aquí contenidos serán tratados por la FUNDACIÓN
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA para las siguientes finalidades, por lo tanto, de
manera expresa autorizo el tratamiento de datos personales: (i) El cumplimiento
de lo establecido en la Política de Conflicto de Intereses y (ii) El control, la
prevención y la investigación del fraude, el soborno, la corrupción y demás
conductas contrarias a las normas internas y externas.

SI__X__ NO ____

Con mi firma certifico que la información detallada anteriormente es veráz. He

leído la Política de Conflictos de Intereses de la FUNDACIÓN UNIVERSIDAD DE
ANTIOQUIA y me comprometo a cumplir con dicha política.

Nombre: Carlos Andres Angel Correa

Identificación: 8162248
Cargo: Servicios Generales
Fecha: 06 de Octubre del 2022

Firma: ____________________________________________________________.

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