08 de OCTUBRE 2022 – Lima Perú

HEMORRAGIA POST PARTO

HPP
Dr. José Manuel Vilchez Requejo
vilchezjm@yahoo.es
Médico Gineco-Obstetra – Médico Auditor
Facilitador Nacional – Emergencia Obstétrica - Minsa
Hospital Sergio Bernales
Docente Universitario
 HPP - CONTENIDO

❑Definiciones – Clasificación - Frecuencia

❑Cuadro Clínico
❑Factores de Riesgo
❑Manejo - Fluxograma
❑Errores frecuentes
❑Prevención
 HPP - DEFINICIONES
SEGO. Hemorragia posparto precoz. Protocolos 2006
SCOG. Clinical Practice Guidelines. Prevention and managemet of postpartum haemorrhage. J.Soc.Obstet Can 2000; 22: 271-81
ACOG. Practice Bulletin. Postpartum Haemorrhage Clinical Managemet Guidelines for Obstetricians – Gynecologists. Nº 76.2006
FIGO GUIDELINES: Prevention and treatment of PPH in low-resource settings-2012
HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)
(Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología - American Collage of
Obstetrician and Gynecologists – ACOG, 1989)

• HEMORRAGIA QUE PRODUCE UN

DESCENSO EN EL HEMATOCRITO
PERIPARTO ≥ 10%, ó

• HEMORRAGIA QUE REQUIERE

TRANSFUSION SANGUINEA DURANTE O
DESPUES DEL 3ER PERIODO DEL PARTO
 HPP - DEFINICIONES
❑ SANGRADO VAGINAL:
– > 500 cc TRAS UN PARTO VAGINAL ó
– > 1000 cc TRAS UNA CESAREA ó

❑ HEMORRAGIA QUE PRODUCE UN DESCENSO EN EL

HEMATOCRITO PERIPARTO ≥ 10%, ó

❑ HEMORRAGIA QUE REQUIERE TRANSFUSION SANGUINEA

DURANTE O DESPUES DEL 3ER PERIODO DEL PARTO

❑ AQUELLA HEMORRAGIA QUE AMENAZA CON OCASIONAR

UNA INESTABILIDAD HEMODINAMICA EN LA PARTURIENTA
 PRIMARIA SECUNDARIA
INMEDIATA TARDIA

24 HRS PP 24 HRS- 6 SS PP

ATONIA UTERINA (70%) RETENCION DE RESTOS

HEMORRAGIA INFECCION
 HPP-PRECOZ
Guías de práctica clínica para la atención de las emergencias
obstétricas según nivel de capacidad resolutiva
RM Nº 695-2006-Minsa-Perú

HEMORRAGIA DURANTE LAS PRIMERAS 24

HORAS POST-PARTO:

• > 500 cc DESPUES DEL PARTO VAGINAL ó

• > 1000 cc EN UNA CESAREA
 “GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA”
R.D. 152-DG-INMP-10 - IMAPE - LIMA 18 DE JUNIO 2010

También se define por:

a) Sangrado postparto con cambios hemodinámicas que
requiere transfusión de sangre.
b) Caída del Hto en más del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.
c) Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
 R.D. 152-DG-INMP-10
IMAPE - LIMA 18 DE JUNIO 2010
“GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA”

Clasificación:
• Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida
mayor de 1500c tras parto vaginal, disminución
periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusión
aguda >4 Unidades de sangre.
• HPP Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea
dentro de las 24 horas del Parto.
• HPP Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida
sanguínea después de las24 horas postparto,
hasta la culminación del puerperio.
 DEFINICIONES
Entidades referentes a nivel mundial

• No son prácticas
• Son retrospectivas
• Incluyen mediciones del volumen de sangre perdida, incluyen
medidas del hematocrito
• No reflejan el estado hemodinámico real.
• La estimación de la pérdida de sanguínea es inexacta,
• Se basa en la estimación visual subjetiva
 Obtener una definición lo más practica posible

• Con la finalidad y el propósito clínico de identificar el problema

tempranamente y actuar lo más pronto posible
• HPP que cumpla con una o más de las siguientes condiciones:
1. Amenaza o tiene el potencial de producir una inestabilidad hemodinámica
en la parturienta
2. Produce cambios hemodinámicos que requiere transfusión de sangre
3. Produce un descenso periparto ≥ 10% en el Hto y/o ≥ 3 gr % en la Hb.
4. Mayor de 500 cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego
de cesárea.
 PROBLEMA:
MEDICION DE LA PERDIDA SANGUINEA
La estimación de la pérdida
sanguínea es notablemente
inexacta, ya que se basa en
la estimación visual,
subjetiva, de quien asiste el
parto, mas que en cualquier
otra medida objetiva.
 FRECUENCIA *
“Debido a la existencia de diferentes
definiciones, la incidencia exacta de la
HPP es difícil de determinar; sin embargo,
las estimaciones aproximadas sugieren
que la HPP complica entre el 1% y el 5%
de todos los partos”

* Lu MC, Fridman M, Korst LM, et al. Valorations in the incidence of pospartum

hemorrhage across hospitals in California. Matern Child Health J. 2005;9(3):297-306
 FRECUENCIA (1-3)
• Explica el 25% de las MM a nivel mundial con más de
125 000 muertes por año.
• En Perú, se presenta hasta en el 10% de los partos, y
es la primera causa ( 40% ) de MM en el Perú.
• La HPPP se presenta en el 4 – 6% de los partos.
• La HPPS se presentan en 1 – 3% de los Partos.

1. Banks A and Levy D. Life-threatening complications of pregnancy: key issues for anaesthetists. Current Anaesthesia and Critical
Care 2006; 17: 163 – 170.
2. Demott K et al. Clinical Guidelines And Evidence Review For Post Natal Care: Routine Post Natal Care Of Recently Delivered
Women And Their Babies 2006. London: National Collaborating Centre For Primary Care And Royal College Of General
Practitioners.
3. Guía Técnica. Guía de Práctica Clínica para La Atención de Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva.
Minsa-Perú. Dirección General de Salud de las Personas 2007; 85 – 90.
 ETIOLOGÍA (1-10)
Las causas mas comunes de HPP incluyen:
• HPP Atónica: Falla de Contracción adecuada del Útero después del Parto,
la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayoría de países; es la más
prevalente y la principal causa de MM en países de ingresos medios y bajos
• HPP Traumática: Trauma al Tracto Genital la cual explica cerca del 7% de
la HPP
• El sangrado debido a Retención de Tejido Placentario y el de la Falla en el
Sistema de la Coagulación, los cuales explican el restante 3%.

1. ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. clinical management guidelines for obstetrician–gynecologists number 76, october 2006
2. B- Lynch C. A textbook of postpartum hemorrhage: A comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention 2006.
3. Schuurmans, N., MacKinnon, C., Lane, C., & Etches, D., “SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention and Management of Postpartum
haemorrhage”, Journal of the Society of Obstetricians & Gynaecologists of Canada, 2000 vol. 22, no. 4, pp. 271-281.
4. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto Nutrición y Salud Básica Lima 2001
5. Crawford J. Abnormal third stage of labor. In: Berghella V. Obstetric Evidence Based Guidelines. 2007; Ch 22 : 180 – 182.
6. Chan P and Johnson S. Current Clinical Strategies in Gynecology and Obstetrics. ACOG Guidelines 2008.
7. Artuz M. Puerperio normal y patológico. En : Cifuentes R edit. Obstetricia de Alto Riesgo. Edit Distribuna 2006; 171 – 182.
8. Combs, C. A., Murphy, E. L., & Laros, R. K., Jr., “Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth”, Obstetrics &
Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76
9. Salinas H, Parra M y col edit. Puerperio Normal y Patológico. Guías Clínicas de Obstetricia. Hospital Clínico de La Universidad de Chile
2005.. 115 – 124.
10. IMPAC: Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. OMS 2000
 Los cambios fisiopatológicos que ocurren en el estado
de shock preceden a la Hipotensión Arterial.
Medicina Clásica:
• Trastornos de Conciencia.
• Sudoración. En realidad:
• Taquicardia. “la emergencia espera al
médico”
• Cianosis.
Debería de ser:
• Signos Vitales inestables. “el médico espera la
• Pulso pequeño emergencia”

• Yugulares.
• Relleno capilar.
• Coloración de piel.
SkowronskiGA. Thepathophysiology
ofshock. MedJ Aust1988;148:576-583.
(Review)
 Examen Físico
• Múltiples estudios han demostrado que la TA y FC
aisladas tienen un pobre valor predictivo negativo en
pacientes con Shock debido a la respuesta compensatoria
global.
WoCJ, ShoemakerWC, AppelPL, et al. Unreliabilityofbloodpressureandheartratetoevaluatecardiacoutput in
emergencyresuscitationandcriticalillness. CritCareMed1993;21(2):218-223. (Prospective, 61 high-risktrauma patients)

• Esperar diagnosticar Shock a través de Hipotensión y

Taquicardia puede hacer que los pacientes aumenten su
morbilidad (posible DMO) o muerte.
Luna GK, EddyC, CopassM. Thesensitivityofvital signsin identifyingmajorthoracoabdominalhemorrhage.
AmJ Surg1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)
 CAUSAS HPP
• CAUSAS UTERINAS
– ATONIA UTERINA
– RESTOS PLACENTARIOS
– DESGARRO CERVICAL
– PLACENTACION ANORMAL
– DEHISCENCIA Y ROTURA UTERINA
– INVERSION UTERINA

• CAUSAS NO UTERINAS
– LESIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR
– COAGULOPATIAS
– HEMATOMAS
 LUGAR DE ORIGEN HPP
• Tejido Contráctil
– Sitio de implantación en el segmento uterino superior

• Tejido no contráctil o poco contráctil

– Ligamento ancho
– Sitio de implantación placentaria en el segmento uterino inferior
– Cervíx
– Vagina (fondo de saco, himen, tabique [anómalo], paredes laterales)
– Perineo (alrededor del clítoris, cuerpo perineal, peri uretral, recto)
– Tracto urinario inferior (vejiga, uretra, uréter)
• Contractilidad uterina alterada
– Placenta previa FACTORES DE RIESGO HPP
– Acretismo
– Corioamnionitis, endometritis
– Administración de sulfato de magnesio
– Administración de útero inhibidores
– Parto prolongado o tumultuoso
• Alteración de la anatomía materna
– Cicatriz de cesárea o miomectomía (dehiscencia, ruptura)
– Miomas
– Fragmentos placentarios retenidos
– Anomalías uterinas
– Inversión uterina
• Otros
– Coagulopatía
– Antecedente de HPP
• Factores metabólicos
– Hipoxia uterina
– Septicemia Fx Rx - ATONIA UTERINA
– Hipocalcemia
• Factores farmacológicos
– Sulfato de magnesio
– Betaadrenergicos
– Diazoxido
– Halotano
– Bloqueantes de los canales del calcio
• Factores mecánicos
– Retención de fragmentos placentarios
– Retención de coágulos
• Después de una distención exagerada de la fibra muscular uterina
– Gestación múltiple
– Macrosomia
– Polihidramnios
• Vaciamiento uterino rápido
– Parto precipitado
– Parto de fórceps
FACTORES DE RIESGO
HPP

REGLA MNEMOTECNICA
“LAS 4 T”

• TONO
• TEJIDO
• TRAUMA
• TROMBINA
TONO
TEJIDO
TRAUMA
TROMBINA
 Factores de Riesgo de HPP

HPP primaria
❑ Tono
• Sobredistensión uterina: multiparidad, polihidramnios, macrosomía
• Útero inhibidores: nifedipino, Sulfato de Magnesio, beta-miméticos, indometacina,
Atosiban
• T de parto rápido o prolongado
• Uso de Oxitocicos
• Corioamnionitis
• Anestesia
• Fibromas uterinos

❑ Tejido
• Falta de retracción y contracción uterina: fibromas, placenta retenida
• Placentación anormal: placenta accreta, cotiledón aberrante, plac. succenturiada
• Cirugía uterina previa: miomectomía, Cesárea previa
• T de parto obstruido
• Expulsivo prolongado
• Tracción excesiva del cordón
 Factores de Riesgo de HPP
❑ Trauma
• Lesiones vulvovaginales
• Episiotomía Desgarros
• Macrosomía
• Parto precipitado

❑ Trombina (coagulopatías)
• Adquirida durante el embarazo: trombocitopenia del S. HELLP, CID (eclampsia,
muerte fetal intrauterina, septicemia, DPP, embolia l amniótico), HIE, sepsis
• Von Willebrand’s
• Terapia Anticoagulante: cardiopatías, reposo, Trombofilias

HPP secundarias
• Infección Uterina
• Restos placentarios retenidos
• Involución anormal del sitio placentario
 ATONIA UTERINA
• Inercia o Atonía Uterina es el fracaso del
útero para contraerse adecuadamente.

• Pérdida del tono uterino después del parto.

Es la causa mas frecuente de HPP-P grave

FACTORES DE RIESGO
DPP
 SOBREDISTENSION
UTERINA

OBESIDAD GRAN MULTIPARIDAD

 FACTORES DE RIESGO
PARTO INSTRUMENTADO
TRABAJO DE PARTO
PROLONGADO EXPULSIVO PROLONGADO
 FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE HPP PREVIA
 FACTORES DE RIESGO
EPISIOTOMIA Y DESGARROS PERINEALES
 FACTORES DE RIESGO
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
 FACTORES DE RIESGO PARA HPP

• PRE-ECLAMPSIA
• TPP: 1ER-2DO-3ER P. PROLONGADO
• TP FEBRIL
• TP INDUCIDO
• MADRE AÑOSA
• CORIOAMNIONNITIS
• CESAREA PREVIA
• RETENCION PLACENTARIA
 HPP
MANEJO - FLUXOGRAMAS
 LA HORA DE ORO
• A medida que mas transcurre el tiempo entre el punto de choque y el inicio de la
resucitación, disminuye el % de pacientes supervivientes (acidosis metabólica)
• La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la resucitación para lograr
una supervivencia máxima - con la detención de la hemorragia
• La supervivencia está relacionada con la severidad y la duración del choque
PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDO Y SANGRE, BASADO
EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
FUENTE: American College of Surgeons 1990

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000

sangre en ml
Pérdida de Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40 % > 40%
sangre (% VS)
Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Amplitud de Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

pulso aumentada
Frecuencia 14 – 20 20 -30 30 - 35 > 35
respiratoria
Débito urinario > 30 20 - 30 5 - 15 Mínimo
(ml/h)
Sensorio Ligera Moderada Ansioso y Confuso y
ansiedad ansiedad confuso letárgico
Reemplazo de Cristaloide Cristaloide Cristaloide y Cristaloide y
líquido sangre sangre
Grado I

II

III

IV
 Shock Obstétrico: Gestante de 50 – 70 kg
COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO
GRADO DE SHOCK
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Letárgica,
SENSORIO Normal Normal y/o agitada Agitada
inconsciente
Palidez, frialdad +
Palidez, frialdad Palidez, frialdad +
PERFUSIÓN Normal sudoración + llenado
sudoración
capilar > 3 seg

FRECUENCIA CARDÍACA 60 – 90 91 - 100 101 - 120 > 120

PRESIÓN ARTERIAL
Normal 80 – 90 70 - 79 < 70
SISTÓLICA

ÍNDICE DE SHOCK < 0,9 0,9 – 1,3 1,4 – 1,7 Colapso

10 -15% 16 – 25% 26 – 35% > 35%

PÉRDIDA SANGUÍNEA
500 – 1.000 mL 1.000 – 1.500 mL 1.500 – 2.000 mL > 2.000 mL

CRISTALOIDES / SANGRE
Ninguno 3.000 – 4.500 mL Cristaloides + sangre Transfusión masiva
EN 1ra. HORA

Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990; 300:1453-7.
Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas.
Montevideo: CLAP/SMR; 2012.
 Shock Obstétrico (Hipovolémico):
Restauración del Volumen según Grado de Shock

Cristaloides 3:1 (3.000 – 4.500 mL).

SHOCK LEVE Transfusión de sangre: no necesario.

SHOCK Cristaloides 3:1 (sólo hasta 4.500 mL).

Transfusión de sangre: 2 PGR O(-) o 2 PGR O(+); sin pruebas
MODERADO cruzadas.

SHOCK SEVERO
Cristaloides 3:1 (> 6.000 mL). 
Transfusión de sangre: 4 PGR O(-) o 2 PGR O(-) más 2 PGR
O(+); sin pruebas cruzadas; 6 PFC y 6 unidades de plaquetas.

GRADO DE SHOCK LO ESTABLECE EL PEOR PARÁMETRO

Viruez JA , Olaya SX, Molano D et al (eds): ManualENCONTRADO
Latinoamericano de Obstetricia Crítica, 1ra ed. Colombia, Distribuna,
2017, p57-64.
Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico de Obstetricia (SCO), 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015, p73-83.
Dueñas OM & Beltrám JJ (eds): Manual de de Obstetricia y Procedimientos Medicoquirúrgicos. 1ra ed. México, McGraw-Hill,
2015, p 329-53.
 RESPUESTA INICIAL A LA REANIMACION
CON LIQUIDOS
SOLUCION DE LACTATO DE RINGER 2000 ML (ADULTOS
BOLO DE LACTATO DE RINGER DE 20 ML/KG (NIÑOS)
(Colegio Americano de Cirujanos-Comité de Trauma)

RESPUESTA RAPIDA RESPUESTA TRANSITORIA NINGUNA RESPUESTA

SIGNOS VITALES REGRESO A LA MEJORIA TRANSITORIA, PERMANECE ANORMAL
NORMALIDAD DISMINUCIÓN DE P.A
TAQUIPNEA
PERDIDA DE SANGRE MÍNIMA (10-20%) MODERADA A CONTINUA GRAVE
ESTIMADA (20-40%) (>40%)

NECESIDAD DE MAYOR BAJA ALTA ALTA

APORTE DE CRISTALOIDES

NECESIDAD DE APORTE BAJA DE MODERADA A ALTA INMEDIATA

DE SANGRE
PREPARACIÓN DE LA TIPO Y PRUEBAS TIPO Y PRUEBAS ADMINISTRACION DE
SANGRE CRUZADAS CRUZADAS SANGRE DE EMERGENCIA
SIN PRUEBAS CRUZADAS

NECESIDAD PARA LA POSIBLEMENTE MAS PROBABLE MUY PROBABLEMENTE

INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA

PRESENCIA PRECOZ DEL SI SI SI

CIRUJANO
¿QUE PARAMETRO ESCOGO ?
 INDICE DE SHOCK
❑FRECUENCIA CARDIACA / PAS
❑Marcador simple de gravedad
❑Normal: 0.5 a 0.7
❑Considerar Choque: desde 0.8 a 0.9 en adelante
❑Mal pronóstico ≥ de 1
❑> de 1.3 = Sangre
❑> 1.7 Transfusión masiva
 Shock Obstétrico (Hipovolémico):
Criterios Diagnósticos

Sangrado significativo que produzca alteración hemodinámica y/o

hemorragia > 1.000 mL y ≥ 1 de los siguientes signos o síntomas:

▪ Alteración de la conciencia: Sensorio agitado, depresión, confusión y/o

letargia.
▪ Índice de shock ≥ 1.
▪ Pulso ≥ 90 x min.
▪ PAS < 90 mmHg.
▪ Disminución de la perfusión: palidez y frialdad de piel, llenado capilar > 1
seg, oliguria (< 0,5 mL/kg/h).

Viruez JA , Olaya SX, Molano D et al (eds): Manual Latinoamericano de Obstetricia Crítica, 1ra ed. Colombia, Distribuna,
2017, p57-64.
Montufar-Rueda C, Gei A & Mejía M (eds): Soporte Crítico de Obstetricia (SCO), 1ra ed. Colombia, Distribuna, 2015, p73-83.
Dueñas OM & Beltrám JJ (eds): Manual de de Obstetricia y Procedimientos Medicoquirúrgicos. 1ra ed. México, McGraw-Hill,
2015, p 329-53.
 Fluxograma en HPP.
Simultáneamente: Resucitación, Investigación, Seguimiento y Tratamiento
Royal College. Setting Standarts to improve women’s health (Modificado)
HPP MASIVO
SHOCK HIPOVOLEMICO

I-ACTIVAR CLAVE ROJA MINUTO 0

PEDIR AYUDA
Gineco-Obstetra y Anestesiólogo de Guardia
Alertar a Hematólogo y Banco de Sangre

II-REANIMACION Y Dx MINUTO 1-20

Vía aérea - Circulación

•Oxigeno por mascara
•2 VEV-SF-Diuresis horaria
•Clasificar Grado Shock
•Fluidos – Transfusión (Escenario)
•Confort
Dx Causa HPP – Manejo
•Fármacos - Maniobras
 Investigación y Monitoreo
Perfil Completo de Coagulación
Oximetría, EKG, Sonda Foley
Considerar Vía Central
Registrar eventos
Cuantificar perdida sanguínea*
LA PUEDO ATENDER O LA REFIERO ?
Tratamiento Médico
Evacuar vejiga
Compresión Uterina Bimanual Ext (CUBE)
Infusión Oxitocina (40 UI en 1000 ml) +
Ergometrina 200 ug + (NO en PE)
Misoprostol 800 ug VR/VSL +
Acido Tranexámico 1 gr EV +
MINUTO 20
III-ESTABILIZACION Conservar Vol Circulante (150-300 cc/hora)
Continuar Hemoderivados 20-60’
Monitoreo: Conciencia - Perfusión
Escenario:
¿Útero contraído?
¿Existe coagulopatía? ¿Ha sido
corregida?

Compresión Uterina
Bimanual Externa CUBE. Compresion Aorta
(CUBE) Balón de Bakri. Técnica de Zea. Compresion Uterina
Traje TAN Bimanual Combinada

Compresion Aorta

Cirugía MINUTO 60
 IV-MANEJO
AVANZADO
MINUTO 60 SOP

Control de CID - Cirugía Desarterización

Sutura compresiva
Desarterización
Ligadura bilateral de arterias uterinas
Ligadura bilateral de arteria iliaca interna
Histerectomía
Técnica de B. Lynch Considerar radiología intervencionista *

Ligadura de Arterias
Hipogástricas
UCI
Embolización
 Fluxograma en Atonía uterina: Objetivos
Organizar Equipo de Trabajo: PRINCIPIO ABC

RESTITUIR Y MANTENER UNA ADECUADA PERFUSION TISULAR

MANEJO DE FLUIDOS :
• REPOSICIONSANGUINEA
•CRISTALOIDES
•Corregir estado acido básico.
DETENER
HEMORRAGIA
•Dx de trastornos de la coagulación
•Manejo médico
•Manejo quirúrgico
•Manejo de Hemoderivados (1:1:1)

MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

PA, PVC, AGA, PERFIL DE COAGULACION, DIURESIS HORARIA
EVITAR PROGRESION DE DAÑO SISTEMICO
EVITAR INSUFICIENCIA RENAL , INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
VIGILANCIA DEL ESTADO DE CONCIENCIA, SDMO
 ¿ Está en Shock ?
Sistema de Alerta Temprana Modificado

Regla de 30 - Índice de Choque

• 30% de pérdida de sangre: Shock moderado
• Pulso Aumenta > de 30 lpm
• FR > 30/min.
• PAS disminuye en 30 mm Hg
• Diuresis < 30 ml / hora.
• Hematocrito caída > 30%
• Índice de Choque: De peor pronostico si ↑ en 30% o mas
ALGORITMO DE MANEJO DE HPP POR ATONIA UTERINA
Ask for help Pida ayuda
H
Assess vital parameters & blood loss and Evaluar parámetros vitales y la
A Resuscitate (Rule of 30) pérdida de sangre y resucitar
(Regla de 30)
Establish etiology + Ensure availability of blood. Establecer etiología + Asegurar
E la disponibilidad de sangre.

(Massage Uterus) – bimanual compression (CUBE)

M
Oxytocin infusion / prostaglandins per rectal Infusión Oxitocina /
O Prostaglandina Rectal

Stabilise Clotting, Shock Garment (anti) & Shift Estabilizar la coagulación

S to theatre – Aortic compression/ Bimanual Traje anti Shock
compression Evaluar escenario
Compresión aórtica
Compresión bimanual
 ALGORITMO DE MANEJO DE HPP POR ATONIA UTERINA
4 T’s: Tissue-Trauma-Tone-Thrombin > 4 T’: Tejido-Trauma-Tono-
T Tamponade – Balloon / uterine packing (Fibrin Trombina
concentrate) Taponamiento - Balon

Apply compression sutures – B- Lynch / Aplicar suturas de compresión -

A modified/ +/- Balloon B-Lynch / modificación

Systematic Pelvic devascularisation – Uterine / Des vascularización

S Ovarian / Quadruple / internal iliac sistemática pélvica - Uterino /
ovario / Cuádruple / ilíaca
interna

Interventional Radiology – If appropriate, Radiología Intervencionista

I Uterine artery embolisation Embolización

Subtotal / Total abdominal hysterectomy Histerectomía abdominal

S Subtotal-Total
COMPRESION UTERINA BIMANUAL EXTERNA
(CUBE)
COMPRESION UTERINA BIMANUAL
(COMBINADA)
EXPLORACION
UTERINA
MANUAL
Compresión abdominal de Aorta
y pulso femoral
International Journal of Gynecology and Obstetric 117 (2012) 108-118
 HPP FIGO – RECOMENDACIONES – PREVENCION Y TRATAMIENTO
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO

Control del sangrado. Compresión de la Aorta.

HPP Taponamiento uterino para atonía

Si sangrado continua CUBE

Monitorear estado materno Evacuar vejiga
ABC – Acceso IV Examinar y determinar la causa
Fluido Tx – Mantener PA > 100/50 Puede haber múltiples causas

Atonía Uterina Retención Placentaria Inversión Uterina Laceraciones

Extracción Manual de Placenta
Uterotónicos si está capacitado.
Si no, administrar uterotónicos y
referir a un EESS de > capacidad
resolutiva
Intente reinvertir el útero. Repararlas todas.
No administre uterotónicos ni Cervix y vagina deben
intente extraer la placenta hasta examinarse
que el útero sea reinvertido. cuidadosamente.
Si no tiene éxito referir a un Si no se puede reparar,
EESS con capacidad Qx referir.

Si no tiene éxito, referir.

Si hay disponibilidad:
Taponamiento uterino, traje anti shock,
embolización, laparotomía.
 HPP-ATONIA UTERINA: MANEJO
MEDICO - FARMACOLOGICO
• ACTIVAR CODIGO ROJO - EVITAR O REVERTIR EL SHOCK
• FLUIDOTERAPIA, HEMODERIVADOS
• OXITOCICOS: OXITOCINA, CARBETOCINA, ERGOMETRINA, SYNTOMETRINA.
PROSTAGLANDINAS (MISOPROSTOL)
• ACIDO TRANEXAMICO

QUIRURGICO
• REVISION DEL CANAL DEL PARTO: VAGINA, CUELLO, CAVIDAD UTERINA,
LEGRADO PUERPERAL, DRENAR HEMATOMAS, SUTURAR DESGARROS
• TAPONAJE INTRAUTERINO, BALON BACRI
• SUTURAS COMPRESIVAS (ENVOLVENTES) (B-LYNCH)
• DESARTERIZACION: TECNICA ZEA, LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA
• TECNICA DE EMBOLIZACION
• HISTERECTOMIA

OTROS
• COMPRESION UTERINA BIMANUAL EXTERNA (CUBE)
• COMPRESION AORTA
 ACIDO TRANEXAMICO
❑ Es un agente anti-fibrinolítico que inhibe la degradación del coagulo
❑ Iniciar su uso lo mas pronto posible (15´)
❑ Cuando iniciar: Hasta 3 hrs después de producida la hemorragia.
❑ Utilizar en todos los casos de HPP (OMS-2017)
❑ Dosis de Ataque: 1 gr EV en 10 min
❑ Segunda dosis de 1 g por vía IV si el sangrado continúa después de 30
minutos o si se repite antes de que hayan pasado 24 horas de haber
completado la primera dosis.
❑ Presentación: Ampollas de 1 gr/10 ml.
❑ Mantenimiento: 1 Ampolla c/6-8 hrs
❑ (15 mg/kg de peso)
TRAJE
ANTI
SHOCK
BALON BAKRI
PINZAMIENTO DE ARTERIAS UTERINAS POR VÍA VAGINAL EN HPP
TÉCNICA ZEA
TECNICA DE B. LYNCH (Sutura Compresiva del Útero)
ALTERNATIVAS A LA TECNICA DE B-LYNCH

Mediante
laparotomía,
sin abrir el
útero, en una
paciente con
HPP-
VAGINAL

Transcesarea
para sangrados
del segmento
Inferior en casos
de P. Previa
L

Lower segment
through and through
vertical sutures should
reduce bleeding in cases
of placenta praevia
ALTERNATIVAS A LA TECNICA DE B-LYNCH
SUTURAS COMPRESIVAS
CUADRADAS
MULTIPLES DE CHO

SE UTILIZAN PARA
CUBRIR TODA LA
ZONA DEL CUERPO
DEL UTERO

TRANSCESAREA EN CASO
DE PLACENTA PREVIA
 TECNICA DE
EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
SANCHEZ-MEJIA
IMAPE
“Mochila Azul”

VISTA
POSTERIOR
 TECNICA DE
EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
SANCHEZ - MEJIA
IMAPE

VISTA ANTERIOR
 TECNICA DE
EMPAQUETAMIENTO
UTERINO
SANCHEZ - MEJIA
IMAPE

VISTA POSTERIOR
 DESARTERIZACION

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA

 EMBOLIZACION
❑Radiología intervencionista-
Anestesia
❑Arteria femoral-angiografía
pélvica
❑Visualiza vasos sangrantes-
material embolizante-oclusión
❑Ocluye vaso 3 – 4 semanas.
❑Vaso se re-perfunde luego
 HPP
PREVENCION
 HPP – PREVENCIÓN

❖ Identificación y Manejo oportuno de los FR modificables.

❖ Corrección antenatal de la anemia. Garantizar una Hb
adecuada al momento del parto
❖ Planificar el Parto seguro institucional.
❖ Planeación de la atención del parto en pacientes de alto riesgo
de hemorragia posparto. Coordinación previa con Banco de
Sangre. Reservar 02 Unidades con Pruebas Cruzadas
❖ Manejo activo del alumbramiento.
❖ Detección precoz de la hemorragia y del deterioro clínico
❖ Activación de Clave Roja
FLUJO SANGUINEO POR LA ARTERIA UTERINA
Recordemos que hasta antes del parto fluian por éste lecho
aproximadamente 600 cc de sangre por minuto

La remoción de la placenta
deja una superficie de 20
cm. de diámetro que
continúa sangrando si la
musculatura uterina no se
contrae y queda contraída
 PREVENCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
Y SUS COMPLICACIONES
NIVEL I NIVEL II NIVEL III
1 2 3 4 5
PROMOCION PREVENCION Dx Px -Tx LIMITACION REHABILITACION
Oportuno DAÑO
RN Pre Concepción CPN – ATENCION PART0- VIG POS PARTO
• Ligadura • Ed Nutricional • Detectar • Parto • Tx Especializado
Tardía CU • Fe FxRx Seguro • Complejidad
• Vit-K • Ac Fólico • Fe • Manejo
• Cultura • Parasitosis • Ac Fólico Activo
• Salud • Malaria • Qx Control
• Educación daños
• Det.Sociales

DETECCION PRECOZ
En la embarazada la clínica del shock hemorrágico puede no aparecer hasta que
no se ha perdido un 15-25% del volumen sanguíneo.
Se recomienda el uso de una escala de detección precoz de deterioro clínico.
AL PRIMER CONTACTO ❑ INICIAR OPTIMO CPN – IDENTIFICAR FxRx
❑ REFERENCIA OPORTUNA - PLANIFICAR EL PARTO

❑ GARANTIZAR HB ADECUADA PARA EL PARTO

❑ PERFIL DE COAGULACION Y PRE-QX COMPLETO

❑ PREVENCION DEL SHOCK - Dx OPORTUNO

❑ DEPOSITO DE SANGRE PREVIO A HOSPITALIZACION
❑ MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO
FASE O

❑ CESAREA PROGRAMADA, Cx EXPERTO

❑ VIGILACIA ESTRICTA DEL PUERPERIO INMEDIATO
 ❑ ACTIVAR CODIGO ROJO - EVITAR O REVERTIR EL
SHOCK
❑ DETENER LA HEMORRAGIA
❑ ABC – 2 VEV - FLUIDOTERAPIA – TOMA DE
MUESTRAS
FASE 1

❑ ABORDAJE DIAGNOSTICO 4Ts - MANEJO DE CAUSA

ESPECIFICA
❑ CUBE – UTEROTONICOS
❑ REVISION CANAL - LU - DRENAR HEMATOMA –
SUTURAR DESGARRO
❑ TRANSCESAREA:B-LYNCH
❑ BALON
❑ DESARTERIZACION - TECNICA ZEA – EMBOLIZACION
❑ HEMORRAGIA PERSISTENTE - REVERTIR EL SHOCK
FASE 2

❑ TRATAMIENTO QX – LE – DESARTERIZACION –
HISTERECTOMIA
❑ HEMODERIVADOS: 1:1:1
❑ UCI
El miometrio está compuesto de una red de fibras musculares entrelazadas.
Los vasos sanguíneos que alimentan el lecho placentario pasan a través de este
enrejado musculo uterino (Baskett 2000)
La contracción del miometrio es la principal fuerza impulsadora, tanto para la
separación de la placenta, como para la hemostasia, por medio de la contracción de
estos vasos sanguíneos.
Después del alumbramiento , el útero controla el sangrado contrayendo sus fibras
miometriales alrededor de las arteriolas espirales como si fuera un torniquete.
Si ocurre una contracción inadecuada del útero, esto producirá una pérdida
sanguínea rápida
 ESTE MECANISMO QUE
PRODUCE UN AHORRO DE
SANGRE SE CONOCE COMO
“SUTURAS FISIOLOGICAS” O
“LIGADURAS VIVAS”
(BASKETT 2000)
 ¿Cual es el Problema ?
El Tiempo del
El Tono Uterino Alumbramiento
El grado de pérdida de sangre depende de la rapidez con que la placenta se
separe de la pared uterina y de la efectividad de las Contracciones Uterinas
alrededor del lecho placentario durante y después de la separación.
Si los músculos no se contraen lo suficiente, puede ocurrir un HPP cuya causa
más frecuente es la atonía uterina (1) TONO

La duración del alumbramiento (duración media 5-8 minutos) está directamente

relacionada con el riesgo de hemorragia
P90 : 15 minutos TIEMPO
P97 : 30 minutos
El 3% de los alumbramientos supera los 30 Minutos y tiene un riesgo
multiplicado por 6(OR: 6) de sufrir una hemorragia. (2)

(1) Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa Vs expectante en el

alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, 2006 N° 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com.
(2) American Journal of Obstetrics and Gynecology) – 1995. Dombrowski et al
 OBJETIVO
Disminuiremos la atonía uterina si:
Manejamos Disminuimos el tiempo del
el Tono Uterino alumbramiento

Maniobra de Brandt-Andrews
 Definición de términos
Manejo expectante (pasivo) del alumbramiento:
• Consiste en permitir la expulsión espontánea o por gravedad de la
placenta.
Manejo activo del tercer período del parto:
• Consiste en la aplicación de una serie de intervenciones probadas
que facilitan que la placenta descienda al aumentar las contracciones
uterinas y que disminuyen el riesgo de HPP.
Tiempos límite para el Alumbramiento
• Para el alumbramiento expectante (espontaneo): NO debe durar más
de 30 minutos
• Para el alumbramiento dirigido (Manejo Activo) NO debe durar más
de 10 minutos
 MANEJO ACTIVO
DESCRIPCION CRONOLOGICA
3 Intervenciones (I-II-III)
en 9 pasos (1-9)

Paso 1: Termino del Segundo Periodo

Paso 2: Decidir: Tiempo de Clampaje del CU
Paso 3: Asegurarse la no existencia de otro feto
Paso 4: Administración de un Oxitócico - (I)
Paso 5: Esperar contracción uterina
Paso 6: Tracción Contra–Tracción del CU – (II)
Paso 7: Culmina el Tercer Periodo
Paso 8: (CUBE) – (III) – Reemplaza al clásico Masaje Uterino
Paso 9: Plus: inspección de la placenta y del tracto genital
 I. ADMINISTRACION DE UN UTEROTONICO
• Durante el primer minuto después del Periodo
Expulsivo
• Oxitocina
• Carbetocina
• Ergometrina
• Misoprostol
 II. Tracción y Contra - Tracción del CU
Maniobra de Brand-Andrews
Se realiza tracción controlada del CU y presión con la mano
contraria en el segmento inferior uterino hacia arriba por encima
de la sínfisis púbica.
Estabilizar, direccionar el útero en sentido longitudinal.
Esperar una CU fuerte. Tracción controlada, suave, leve, gentil.

Vencer paulatinamente la inercia

que representa la aun inserción de la
placenta. Se tracciona la pinza lo mas
cercano a la vulva. Contra tracción,
con la otra mano, simultaneo a la
tracción, en dirección contraria,
aplicar presión en el útero, justo por
encima del pubis. Ambas se hacen
simultáneamente con un útero bien
contraído
 EFECTO DE LA TRACCION CONTINUA Y CONTROLADA DEL CORDON
Debe ser aplicada cuando el útero esté contraído. Es quizás la estrategia que más tiene
que ver con el acortamiento de la duración del alumbramiento, en vista de que si se
prolonga más de 10 minutos incrementa el riesgo de HPP 2 veces y 4 veces si este alcanza
los 20 minutos.
MUY LEJOS
TRACCION CONTINUA Y CONTROLADA DEL CORDON
 III. Compresión Uterina Bimanual Externa (CUBE):
• El CUBE reemplaza al masaje uterino (en desuso)
• Monitoriza el Tono Uterino
• El CUBE es importante porque inicia la vigilancia activa:
❑Del tono uterino
❑Del sangrado
❑De los signos vitales
COMPRESION UTERINA
BIMANUAL EXTERNA
(CUBE)
 PINZAMIENTO DEL CORDON
• Pinzamiento del cordón al dejar de pulsar. (2-3 minutos-OMS 2007)
– Mayor peso a los 6 meses.
– Niveles mayores de Fe y Hb a los 6 meses.
• Demorar el pinzamiento del cordón al menos un minuto en
gestaciones menores de 37 semanas (I-A):
– Menor incidencia de hemorragia intraventricular.
– Menor necesidad de transfusión.
• El pinzamiento inmediato solo se recomienda cuando el neonato
necesita resucitación.

Chaparro, C. Essential delivery care practices for maternal and newborn health and nutrition. Unit on Child and
Adolescent Health / Pan American Health Organization: Washington, DC, 2007.
SDS. Guías atención materna. ISBN 958-8069-73-4. 2009.
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and
Treatment of Postpartum Hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(10):980–993
 TIEMPOS PARA LIGAR Y CORTAR CU
INMEDIATO PRECOZ ó TARDIO
TEMPRANO
Ipso facto Al Minuto 2-3 Minutos ó
cuando deje de
latir el CU
Ligadura y corte tardío del cordón:
Se refiere a diferir en el tiempo la ligadura y corte del CU y no
realizarla inmediatamente nace el RN. El tiempo óptimo para pinzar
el CU para todos los RN independientemente de la EG es cuando
cese la circulación en el CU, lo que ocurre aproximadamente a los 3
minutos del nacimiento.
 La administración de uterotónico no nos releva la
responsabilidad de descartar otra patología que sea
la causa real del sangrado obstétrico:
• Laceración del canal vaginal,
• Retención de restos placentarios,
• Coagulopatia,
• Placenta acreta
• Ruptura uterina
Cuyo manejo es diferente al de
la atonía uterina
 NO OLVIDAR – HPP-ATENDER CAUSA PRIMARIA:

❑ Tono uterino (CUBE)

❑ Revisión del canal del parto
❑ Evacuación de restos placentarios o coágulos de la cavidad uterina
❑ La resucitación del Choque debe incluir:
✓ Adecuada Oxigenación
✓ Hemocomponentes
✓ Acceso vascular
✓ Infusión rápida de soluciones cristaloides
❑ El clínico debe estar familiarizado con los S/S del estado de choque
hemorrágico y con sus diferentes etapas clínicas. (D/C shock ???)
❑ Los agentes uterotónicos deben ser la primera línea de tratamiento en las
pacientes con HPP debido a Atonía Uterina.
 GRACIAS MIL
POR SU ATENCION