Principios

del acto quirúrgico

En toda intervención quirúrgica debe-

mos tener siempre presente los tres tiem-
pos fundamentales: la incisión, la opera-
ción propiamente dicha, o técnica operato-
ria. y por último la sutura. Este capítulo lo
dedicaremos a la primera y a la última de
estas etapas.

La incisión es la maniobra mediante la Figura 7.1. Al comienzo y al final de la incisidn el bisturi

cual procedemos a la apertura de los teji- debe adoptar una posición completamente perpendicular
dos, la piel o las mucosas. para poder llegar a la pie\.
a los planos más profundos, o bien para de-
limitar lesiones tumorales y poder realizar, ble continuar, completar o aumentar la in-
de esta manera, el propio objetivo de la in- cisión con una tijera, de hoja recta o cur-
tervención quirúrgica. va.
El instrumento por excelencia para reali-
zar este tipo de maniobra es el bisturí, de
hoja rect'a y de punta roma aguda; general-
mente se usa el número 15 de Bard-Parker.
Debe ser tomado por la mano a manera de
lapicero. La incisión debe tomenzar y ter-
minar con el bisturí en posición vertical
con respecto a la piel (fig. 7.1) con el fin !
dejar unos bordes limpios y fáciles de coap-
tar. Cuando la incisión, se hace sobre una
zona donde exista pelo, debemos realizarla
siguiendo una dirección paralela al tallo de
Figura 7.2. Cuando la lncisidn se practica sobre zonas
los pelos (fig. 7.2) para no lesionar los fo- donde exista pelo, cuero cabelludo, cejas, barba; ésta
liculos pilosos. debe seguir una dirección paralela al tallo del pelo, para
En contadísimas circunstancias es posi- evitar la sección de los foliculos pilosos.
202 ClRUGlA ORAL

El sitio donde se vaya a hacer la incisión

/; ! Langer (1819-1887)observó que si a la piel
Figura 7.3. Lineas de menor tensi6n de la piel de fa
cara (Iineas punteadas) que corresponden a las amigas.
Lineas de Langer.
debe ser planeado y estudiado detenida-
mente con atención, dependiendo del tipo
de intervención que se vaya a realizar y si-
guiendo siempre directrices ya estableci-
das.
En la piel e n general y en la cara e n par-
titular debemos seguir las líneas de menor
resistencia. llamadas líneas de Langer.
Hace más de un siglo Carl Von Edemberg
de los cadáveres se la puncionaba con u n
objeto redondo, los orificios formados
adoptaban imagen oval cuyo eje mayor se-
guia diferentes trayectos según las regiones
del cuerpo. se debe a que la piel, por
su organización de fibras colagenas, pre-

Figura 7.4. Los esquemas representan la localización de las diferentes incisiones utilizadas en cirugía oral y maxilo-
facial.
1, 2 y 3. Incisiones frontales.
4 y 5. lncisiones en ceja.
6. lncisiones glabelares o del entrecejo.
7. Incisiones para el acceso a la Sutura fronto-matar y malar.
8. Incisiones de acceso a la glandula lagrimal.
9 y 10. lncisiones paranasaks. Acceso al ángulo interno palpebraI.
11. Incisión subpalpebral.
12. Incisión peri o narinana.
13, 14 y 15. Acceso a los músculos orbiculares de los labios para fijaciones de fascia lata en las par&lisis facionales.
16. Incisión geniana baja. para las adenitis supuradas.
17. lncisiones para abordajes de la aniculación temporo-mandibular y arco cigomitifico.
18. 19 y 20. Diferentes incisiones para el acceso a las ramas ascendentes y horizontal de la mandíbula.
21. Incisión submental media, para flemones del suelo de boca.
22. Incisión de acceso a la glandula submaxilar. Submaxilectomias.
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 203

senta zonas donde la tensión es mayor y la

elasticidad de la piel. por tanto, será me-
nor.
Naturalmente. estas lineas de menor
tensión de la piel, o lineas de Langer
(fig. 7.3) corresponden a las arrugas y son
perpendiculares a la contracción de los
músculos de la zona. Siguiendo este con-
cepto de menor tensión, conseguiremos dos
cosas importantes: primera, que la herida
no tienda a abrirse cuando quitemos los
puntos y por tanto la cicatrización sea me-
jor y más rápida; y segunda, que la cicatriz
sea menos llamativa, pasando incluso desa-
percibida, lo que nos agradecerá el enfer-
Figura 7.6. Vias de acceso endobucales en el maxilar
mo (fig. 7.4). superior.
En cuanto a las incisiones en la cavidad
oral, no se plantearán estas dificultades y
sólo habrá que tener presente las condicio- Hasta aquí hemos visto qué es, dónde y
nes anatómicas de la región en la que se va cómo debemos hacer una incisión, pero tan
a intervenir, como vemos en los esquemas importante como esto son las condiciones
de las figuras 7.5, 7.6 y 7.7. Sí debe mencio- que debe reunir toda incisión.
narse sin embargo en estos casos que la in- Una incisión, y el colgajo que se forma a
cisión debe llegar en profundidad hasta el expensas de ella, debe reunir una serie de
hueso, seccionando el periostio. condiciones para que, una vez repuesto
Todas las incisiones limitan trozos de éste en su lugar, conserve toda su vitalidad
piel, mucosa o fibromucosa, que son des- y se reincorpore a sus funciones lo antes
prendidos de sus inserciones profundas, fa- posible. Estos principios o postulados han
cilitando el campo operatorio, y que luego sido muy bien recogidos por Ries Centeno,
serán suturadas para reponer los tejidos a que los resume en los siguientes puntos:
su situación primitiva. 1.O) La incisión y el colgajo que ésta cir-

Figura 7.5. Diferentes vías de acceso lntrabucales en Figura 7.7. Vias de acceso endobucales en el maxilar
el maxilar superior. superior.
204 ClRUGlA ORAL

cunscribe deben tener una base lo sufi-

cientemente ancha como para asegurar
una vascularización adecuada, evitando
trastornos nutritivos y por consiguiente la
necrosis. Por tanto debemos tener muy
presente el recorrido de los vasos sangui-
neos arteriales evitando su sección.
2.9 Buena visualización del objeto que
se va a operar, trazando la incisión de tal
manera que la favorezca y no se oponga a
las distintas maniobras de cada operación
en particular. Figura 7.8. Vias de acceso endobucales en el maxilar
inferior.
3.0) La incisión debe ser lo suficiente-
mente extensa para permitir un colgajo
que descubra ampliamente el campo ope- de las superficies linguales o bucales, sec-
ratorio, evitando desgarros y roturas de te- cionando las papilas dentarias en su base
jidos que dificultan y complican la cicatri- (fig. 7.8). La vascularización de la papila
zación de la herida. viene del hueso subyacente y del perio-
4.0) La incisión debe ser hecha de un donto y, al dejar el espacio interdentario li-
solo trazo, correcto, rectilíneo, sin líneas bre, no comprometemos su vasculariza-
secundarias y con un bisturí bien cortante; ción.
de esta manera la adaptación de los colga- La incisión festoneada, por el contrario
jos y la cicatrización de la herida será ex- (fig. 7.9). se utiliza en pacientes con perio-
celente. dontitis crónicas ya que con las bolsas pro-
5 . O ) La incisión debe trazarse de tal ma- fundas la vascularización procedente del
nera que, cuando volvamos a adaptar los hueso y del ligamento periodontal esta se-
colgajos en su sitio, la linea de sutura debe riamente comprometida. De esta manera
reposar sobre tejido duro óseo o subyacen- permitimos una mejor visualización del
te subcutáneo sano e integro, y no dejarla hueso marginal para hacer cualquier tipo
sobre cavidades ya que en estos casos los de intervención quirúrgica parodontal y fa-
puntos de sutura se desprenderán y el col- cilitaríamos la gingivectomia en caso nece-
gajo se hundirá en la cavidad o bien queda- sario.
rá una dehiscencia en la sutura que lleva- La incisión angular consiste en una inci-
ría a los consiguientes trastornos en la cica- sión marginal combinada con una oblicua
trización de la herida quirúrgica. (fig. 7.10), generalmente hacia mesial, para
No queremos terminar este apartado de
incisiones sin enumerar, al menos, las más
importantes y las de mayor uso e n esta ci-
rugía.
La incisión lineal es la más frecuente,
como hemos visto en el apartado anterior,
utilizándola preferentemente en la piel,
aunque también la usamos e n la boca.
La incisión lineal sobre la encía es la más
sencilla de las que utilizamos en cirugía
oral. La hoja del bisturi se coloca e n el sur-
co gingival y su trazado secciona las fibras Figura 7.9. Vias de acceso endobucales en el maxilar
periodontales que se extienden a lo largo inferior.
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO
Figura 7.10.
facilitar el campo operatorio que llega has-
ta el fondo del vestíbulo, y forma un ángu-
lo obtuso en la base de una papila in-
terdentaria con el fin de facilitar poste-
riormente la sutura. Se usa para interven-
ciones a colgajos sobre las caras vestibula-
res de los maxilares. permitiendo un am-
plio campo operatorio y una excelente vas-
cularización. Es el que usamos normal-
mente para la extracción de los cordales
incluidos, tanto superiores como inferiores.
La incisión trapezoidal es una incisión
marginal combinada con dos oblicuas. Se
utiliza en las zonas anteriores de ambos
maxilares e n los casos e n los que es necesa-
ria una amplia exposición del hueso. como
por ejemplo en 10s quistes (fig. 7.11). Las
dos incisiones oblicuas deben hacerse en
sentido divergente con el fin de aumentar
la base del colgajo y favorecer de esta ma-
nera su vascularización. Existen funda-
mentalmente dos tipos que varían según la
zona del trazado de la incisión horizontal.
La incisión de Elkan-Neumann, conocida
más por el nombre del segundo autor, Neu-
mann, que consiste e n una incisión festo-
neada con dos trazos oblicuos. Y la incisión
Figura 7.11.
205
Figura 7.12.
de Wassmund, similar a la anterior
(fig. 7.12) pero en la que el trazo horizontal
no llega a la encía marginal, quedándose
aproximadamente a un centímetro de ella.
Se pueden utilizar indistintamente una u
otra, con las indicaciones ya mencionadas
para las incisiones marginales y festonea-
das. Existe otra incisión de Wassmund mo-
dificada, en la que se suprime el trazo ver-
tical posterior. Se usa cuando con los otros
dos trazos se consigue un buen abordaje.
La incisión curvilínea sería la incisión de
Partsch, como una modificación de la inci-
sión de Wassmund. ya que forma un arco
de concavidad hacia la raíz de los dientes
(fig. 7.13). Se usa para intervenciones muy
localizadas, en uno o dos dientes como má-
ximo, generalmente para apicectomías, ya
que si la hacemos más grande la transfor-
mamos en una lineal y en estos casos sería
más conveniente hacer cualquiera de las
dos anteriores.
Por último mencionaremos la incisión
eliptica, que se emplea en la exéresis de
pequeños tumores en cualquier parte de la
región (fig. 7.14). Consiste en u n trazado de
dos incisiones curvas que se unen en sus
Figura 7.13.

Figura 7.14.
extremos y en profundidad contactan for-
mando un ángulo agudo, y de una longitud
lo suficientemente amplia, dependiendo de
la anchura de la lesión que se va a extirpar,
que permita una buena adaptación de los
bordes sin tensión.
SUTURAS
Son las maniobras que tienen por objeto
reunir los tejidos separados por la incisión
o por traumatismos diversos. Es por tanto
una maniobra indispensable en toda ciru-
gía y concretamente en cirugia oral y ma-
xilofacial. Cuando uno de los objetos del
cirujano es obtener una herida lo más esté-
tica posible, la sutura se convierte en un
arte, en un proceso extremadamente preci-
so, no siendo posible esperar buenos resul-
tados si no se dominan estas técnicas.
En las heridas que comunican con las ca-
vidades nasales y oral no es aconsejable
utilizar suturas profundas permanentes, es
preferible el uso de materiales absorbibles
ya que, en caso de desarrollar una infec-
ción, lo que no es demasiado improbable,
son absorbidas, mientras que las de tipo
permanente se expulsan como cuerpos ex-
traños, lo que dificulta y retarda la cicatri-
zación, que en estos lugares se ve de por sí
retardada por la presencia de secreciones
naturales (saliva, moco).
Cuando las heridas son más grandes, de-
bemos empezar las suturas por puntos ana-
tómicos conocidos, generalmente arrugas o
borde rojo del labio, o mejor aún, en el pro-
pio momento de la incisión de la piel, tener
la precaución de hacer unas pequeñas seña-
les para favorec'er después la exacta coloca-
ción de los colgajos en su sitio primitivo.
Se deben eliminar todos los espacios
muertos empleando para ello suturas pro-
fundas, tantas como sean precisas para de-
jar un buen sustento a la piel. Toda tensión
de la herida debe eliminarse también con
puntos profundos de aproximación. Los
músculos de la cara y el tejido celular sub-
cutáneo se deben aproximar con puntos de
catgut.
La exacta aposición de la piel es un fac-
tor muy importante en la reparación de la
herida. Los bordes cutáneos deben quedar
ligeramente evertidos para vencer la nor-
mal contracción'de la cicatriz durante la
curación de la herida.
Un punto apretado que blanquee la piel
producirá una necrosis local, dejando una
señal. En las heridas de la cara casi nunca
se emplean drenajes, sin embargo pueden
ser necesarios en heridas muy contamina-
das o infectadas.
MATERIALES
Cada cirujano tiene sus preferencias per-
sonales en cuanto a los materiales de sutu-
ra elegidos. No obstante, lo que sí debe co-
nocerse para poder utilizar correctamente
los distintos materiales son sus propieda-
des, que serán las que indiquen, en parte,
cuál es más apropiado en cada momento.
Los materiales más utilizados son:
La seda trenzada. Es el material más usa-
do en cirugía oral y maxilofacial, ya que es
de fácil manejo. Su superficie es lo bastan-
te rugosa como para anudar sin que se aflo-
je el nudo, sobre todo si se efectúa un doble
 PRlNClPlOS DEL ACTO QUlRURGlCO
nudo inicial, como veremos más adelante.
Es impermeable al agua y, al no ser ab-
sorbible, reduce la reacción tisular alrede-
dor de los puntos de sutura. El único defec-
to que tiene es su relativa poca fuerza de
tensión. Si necesitamos mucha tensión
para cerrar la herida, como por ejemplo en
las suturas de compresión, es posible que el
hilo se rompa. No obstante, ya hemos di-
cho que en estas zonas del cuerpo debemos
suturar sin tensión por los posibles defectos
cicatriciales, de forma que su rotura puede
indicarnos la existencia de tensión excesi-
va, y permitirnos modificar así la técnica
de cierre de la herida.
En general, cabe decir que cuanto más
fino sea el hilo de sutura, mejores serán los
resultados estéticos. Usamos la seda mon-
tada en aguja curva atraumática general-
mente de 1,s cm y de un grosor de 2 ó 3 cc.
A veces está indicado el uso de agujas más
pequeñas, de 1,O cm, o más grandes, de
2,s cm; el grosor de la seda también puede
variar entre los 2 y los 7 cc dependiendo de
la región de la cara y de las tensiones de la
herida.
El lino es otro material natural cuya as-
pereza es mayor que Ia de la seda, hacien-
do que las cualidades de su manejo sean
menos satisfactorias que las de aquélla,
pero que, sin embargo. exhibe una fuerza
de tensión mucho mayor. La aspereza de
su ,superficie y su mayor fuerza de tracción
hacen que las propiedades del anudado
sean mayores que las de la seda. Lo mismo
que ésta, no es un material absorbible.
En general, cabe decir que es el cirujano
general quien tiene más predilección por
utilizar el lino que la seda y que el primero
no suele usarse en las regiones de la cara y
la boca, aunque debe tenerse presente por
si en alguna circunstancia especial fuera
necesario su empleo.
El catgut es otro material natural por ex-
celencia utilizado en todo tipo de cirugía.
Son suturas que se reabsorben pronto, por
lo que únicamente se utilizan para hacer
hemostasia y para dar puntos de aproxima-
207
ción de los tejidos en profundidad. La des-
ventaja de este material es la de tener poca
fuerza de tracción, rompiéndose con relati-
va facilidad, y la de ser absorbido pronto
por reacción hística del organismo.
No se utiliza nunca para suturar la piel,
aunque puede utilizarse e n pequeíias heri-
das de la mucosa oral y de la lengua usan-
do diámetros finos de 4 a 400.
MATERIALES SINTETICOS PARA
SUTURAS
Debido a las desventajas ya mencionadas
de los materiales naturales, la industria ha
estado buscando otro tipo de compuestos
que, dotados de las mismas ventajas que
estos, carezcan de sus desventajas. Como
consecuencia, existen e n el mercado una
gran variedad de materiales con distintos
componentes, tales como el nailon, el po-
lietileno, el poliestireno, el dacrón y el te-
flón, entre otros.
En general, cabe afirmar que cuanto más
se asemejen a la seda tanto mayor será la
aceptabilidad de estos materiales. Su uso
dependerá de la preferencia personal de
cada cirujano.
Sus principales diferencias con la seda y
el lino son su mayor resistencia a la fuerza
de tracción y una menor reacción hística,
producida por la proliferación epitelial que
sigue a la sutura de la herida. Son muy úti-
les cuando se dejan durante u n período de
tiempo mas largo que el habitual, normal-
mente de 5 a 7 días; de ahí que estos tipos
de sutura sean mas utilizados e n cirugía
general, donde hay una mayor tensión en
las heridas y no importa demasiado su ci-
catrización estética.
También se han ideado materiales sinté-
ticos absorbibles para corregir y mejorar
las desventajas del catgut: el Vicryl poli-
glactín, el Dexon-ácido poliglicólico y el
PDS.
Recientemente se han añadido a los ma-
teriales sintéticos tradicionales otros siste-
208 ClRUGlA ORAL
mas, algunos de los cuales exponemos a
continuación.
Uno de ellos es el esparadrapo quirúrgico
microporoso (Steri-Strip), que se ha popula-
rizado mucho en los últimos años como un
intento de cierre de las heridas sin usar su-
turas superficiales, manteniéndolo durante
largos períodos ya que no se desprende con
las secreciones ni con el agua, permitiendo
así un cierre rápido y evitando las marcas
en la piel de los puntos de sutura conven-
cionales, pero que requiere puntos de apro-
ximación en planos profundos para quitar
tensión a la piel. También se usa este pro-
cedimiento para proporcionar un soporte
más prolongado de aquellas heridas consi-
deradas más problemáticas o con cicatriza-
ción más comprometida.
Otro sistema que se está poniendo en
boga es el de las cosedoras manuales de
grapas, para acelerar el proceso de sutura
de las heridas, que siempre es el más largo
(fig. 7.15). No obstante, este sistema no po-
drá sustituir nunca al trabajo cuidadoso y
delicado que algunas heridas merecen, ni
oodrá usarse este tipo de suturas en las
mucosas. Las grapas empleadas son de
alambre, sin los inconvenientes de los anti-
guos agrafes. Se sirven en grapadoras este-
rilizadas y con las grapas montadas en nú-
mero de 35 a 40 unidades. Son de un solo
uso, por lo que una vez terminada la carga
de grapas, la máquina debe tirarse, cir-
cunstancia que encarece en gran medida
este sistema de sutura. Existen también
máquinas grapadoras para hacer microsu-
turas (Coimffman, 1986).
Otra técnica de unión de los bordes de la
herida sin practicar suturas externas es el
uso de pegantes de piel (cianocrilato ácido
de butilo) todavía no muy extendidos aun-
que ya se están usando en varios países, es-
pecialmente en EE. UU. en algunos tipos
de intervenciones. Estos productos favore-
cen grandemente la cicatrización porque
no traumatizan nada los bordes. Lo que sí
es necesario es acompañar este procedi-
miento con suturas profundas que dejen
los bordes de la herida abocados y sin nin-
guna tensión.
Quizá estemos a punto de ver hecho rea-
lidad el sueño de curar las heridas sin de-
jar cicatrices, uniendo la piel mediante es-
tos u otros tipos venideros de adhesivos de
los tejidos vivos.
Instrumental
El instrumental que nos concierne para
este tipo de intervención es sencillo y poco
numeroso, reduciéndose a un porta-agujas
recto, unas pinzas de disección con dientes
y sin dientes (tipo Adson), dos erinas o se-
paradores cutáneos, unas tijeras rectas de
punta roma para cortar hilos y unas tijeras
rectas de punta afilada para recortar los
bordes de la herida y quitar los puntos
cuando haya pasado el tiempo prudencial
necesario.
No vamos a ocuparnos de las agujas
Figura 7.15. Cosedora manual de grapas
para acelerar el proceso de suturas. Usa
grapas de alambre sin los inconvenientesde
los antiguos agrafes. Se sirven estériles con
una carga de 35 a 40 grapas no recarga-
bles, tirtindolas ~ ~ S D Ude~su
S uso.
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO
puesto que todo el material de sutura para
cirugía oral y maxilofacial se sirve e n agu-
jas montadas atraumáticas de diferentes ta-
maños, como ya hemos citado.
Al hacer los nudos debemos usar prefe-
rentemente el método de sutura instru-
mental ya que, a diferencia de lo que suce-
de en cirugía general. solemos emplear
agujas e hilos de diámetro muy fino que di-
ficultan en gran medida el anudado a
mano. por lo que el porta-agujas no debe
ser excesivamente grande de forma que
podamos usarlo con mayor facilidad y pre-
cisión.
Técnica de sutura
El objeto final de toda sutura es conse-
guir una coaptación absolutamente precisa
y atraumática de los bordes de la herida.
Como veremos más adelante, hay varios
tipos de puntos de sutura, pero todos pre-
tenden que ésta quede inicialmente con los
bordes evertidos, no dejando espacios
muertos por debajo de la piel.
El lugar adecuado para poner un punto
es un hábito que se adquiere, pero en gene-
ral cabe afirmar que el más apropiado para
clavar la aguja es a 2 ó 3 mm del borde de
la herida.
El cirujano debe estar en una posición
confortable y relajada. Los codos apoyados
contra el cuerpo y sostenidos de tal manera
que el movimiento quede limitado sola-
mente a nivel de la muñeca y los dedos. La
estabilidad de esta postura permite movi-
mientos más suaves y precisos.
La aguja, al ser curva, se mueve con ma-
yor facilidad en círculos. La muñeca debe
adaptarse libremente a esta característica,
de tal manera que la inserción y la tracción
de la aguja sobre la piel
'
sigan la dirección
de la curva de ésta.
La aguja enhebrada con el hilo escogido
se coge con las caras palmares de los dedos
indice y pulgar de la mano izquierda. El
porta-agujas se toma con la mano derecha,
cómodamente aplicado en el hueco de la
209
Figura 7.16. Forma de coger el porta-agujas y la aguja
con el hilo ya enhebrado para la realizacion de unq sutura
O de un punto suelto.
mano y dirigido por el pulgar, por un lado,
y el corazón y anular, por el otro (fig. 7.16).
El dedo indice se apoya contra el instru-
mento sirviendo de director del porta-
agujas.
Cogidas de esta forma la aguja y el porta-
agujas, perforamos con la primera la piel
de un lado, ayudándonos con una pinza de
disección con dientes e n la mano izquierda
(fig. 7.17). La aguja se ve entre los labios de
la herida: ahora perforamos el otro borde
hasta que aparezca la punta de la aguja por
la superficie de la piel. En este momento,
retiramos el porta-agujas de la aguja y la
volvemos a coger del otro lado de la herida
ayudándola a pasar tirando de ella de for-
ma que describa el último trazo de su reco-
rrido.
El paso de la aguja por los bordes de la
herida no siempre se hace en un solo tiem-
po, sobre todo en la cavidad oral y en zonas
con dificultades inherentes al sitio donde
se ha efectuado la intervención, debiendo
realizarse en estos casos la maniobra en
dos tiempos, atravesando primero un lado,
tomando la aguja nuevamente con el por-
ta-agujas y volviéndola a pasar por el otro
lado de la herida.
Hasta aquí hemos hablado de la técnica
básica de cómo tomar un porta-agujas y de
cómo pasar la aguja por los bordes de la he-
rida para realizar la sutura. Existen dos for-
210 ClRUGlA ORAL

Figura 7.17. Paso de la

aguja por uno de los bordes
de la herida ayudado por el
porta-agujas tanto para
clavarla como para terminar
de retirarla, en uno o dos
tiempos

mas de sutura, la discontinua y la conti- mos. Vemos cómo el hilo del lado derecho
nua, y existen además una serie de puntos de color más negro, lo hemos pasado, en el
que veremos a continuación y cuyo conoci- primer tiempo, hacia el lado contrario para
miento es fundamental para realizar una lo cual hemos cruzado las manos tal como
buena sutura. se ha indicado. En el segundo tiempo, no
La sutura habitual es la discontinua con hace falta cruzar las manos puesto que, al
puntos simples lazo, o técnica del nudo, correr los hilos, el porta-agujas se irá hacia
llamado de cirujano, con un porta-agujas. el lado derecho. Esto que parece algo tri-
Cuando el hilo ya ha atravesado los dos vial, es fundamental para que el nudo, una
bordes de la herida (fig. 7.181, se toma con vez terminado, no se deshaga, ya que de lo
la mano izquierda el extremo del hilo don- contrario. es decir, si anudamos como he-
de se halla la aguja enhebrada y se hace mos dicho pero sin cruzar las manos lo que
correr el hilo de tal manera que en el otro estamos haciendo es u n nudo corredizo, o
extremo no quede un largo superior a unos lo que es lo mismo, un nudo que puede
4 ó 5 cm. Se coloca la parte dista1 del porta- aflojarse con gran facilidad.
agujas, sostenido por la mano derecha, so- Una vez concluido el nudo. cortamos los
bre la parte del hilo sostenida por la mano hilos aproximadamente a 1 cm del nudo,
izquierda. para facilitar después su retirada.
Con un movimiento de rotación combi- Si es importante conocer la técnica del
nado con porta-agujas y mano izquierda en anudado, no lo es menos conocer la técnica
el sentido de las agujas del reloj, aparece de pasar la aguja por los tejidos. Ya hemos
un primer bucle alrededor del instrumento dicho que la sutura habitual es la disconti-
y luego u n segundo, e inmediatamente nua con puntos simples. Para que una cica-
buscamos, en el otro lado de la herida, el triz quede evertida. que es lo ideal, la aguja
extremo más corto del hilo. Tiramos luego debe tomar más cantidad y volumen de te-
de los dos extremos sobre uno de los bor- jido e n profundidad que e n superficie
des de la herida. Atamos cruzando las ma- (fig. 7.19). Obsérvese la dirección con la
nos, la izquierda por encima de la derecha, que penetra la aguja: oblicua hacia afuera
de esta manera dejamos un nudo doble que de la incisión, con el objeto de tomar ma-
es más dificil que se afloje. yor cantidad de tejido en profundidad que
En el segundo tiempo, soltamos el extre- e n superficie. La cantidad de piel tomada a
mo más corto tomado con el porta-agujas y cada lado de la herida debe ser igual tanto
quedamos e n la misma posición pero ya en superficie como en profundidad para
con un doble nudo hecho. Volvemos a ha- que no quede un solapamiento de los bor-
cer un bucle alrededor del instrumento des. A los pocos días, gracias a la elastici-
con un movimiento de rotación combina- dad de la piel y a su poder de contracción,
do, como en el primer tiempo, pero ahora la cicatriz se aplanará.
en el sentido inverso al de las agujas del re- Por el contrario, si el punto de sutura
loj. Asimos el extremo más corto y anuda- toma más tejido en superficie que en pro-
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 21 1

Figura 7.18. Manera de hacer correctamente un nudo. El hilo del lado derecho debe pasar al lado izquierdo en el
primer nudo (A). En el segundo nudo (B) debemos cnizarlos nuevamente hacia los lados opuestos. respectivos.
derecho e izquierdo. Por el contrario en (C), si mantenemos tenso uno de los lados o brazos del primer nudo, los
demás nudos que se hagan sobre él. por muchos que sean. quedardn corredizos y se soltaran. Obsé~eSeque un
brazo del nudo, el negro, deslizara fácilmente a pesar del gran numero de nudos hechos sobre él. Es un nudo inco-
rrecto.
212 ClRUGlA ORAL
Figura 7.19.
fundidad, la cicatriz se invaginará, lo cual
es desfavorable. Con la retracción natural
de la cicatriz, esta invaginación o depre-
sión de la piel se acentuará. Las cicatrices
deprimidas o invaginadas, al igual que las
elevadas Ihiuertróficas
. o aueloideasl. son
más visibles y por tanto más inestéticas.
Por otra parte, una cicatriz plana, aunque
sea hipocrómica, puede ocultarse o camu-
flarse más fácilmente con cosméticos.
Además de1 punto simple que acabamos
de ver, existen otros puntos más especiales
que debemos conocer porque en ciertas
ocasiones es necesaria su utilización.
Así, cuando, por ejemplo, la herida de la
Figura 7.20. Punto de colchonem horizontal muy acon-
sejable cuando la herida asienta sobre una cavidad. Pro-
porciona una buena superficie de contacto. No son muy
aconsejables sobre piel porque dejan mayor cicatriz d e
bido a la anchura de la sutura en su porción cutánea.
incisión asienta sobre una cavidad, como
sucede tras una extracción o e n una quis-
tectomia, se puede utilizar el punto Ilama-
do de colchonero horizontal o punto en U
(fig. 7.20). Este tipo de sutura evita que los
bordes de la herida de la mucosa aboquen
al interior de la cavidad, como podría suce-
der con la utilización de los puntos sim-
ples. Al mismo tiempo, al aumentar la su-
perficie de contacto entre las dos márgenes
de la herida. se favorece más la cicatriza-
ción.
Sin embargo, cuando estos puntos se
usan sobre piel, y para evitar que queden
señales e n ella por la fuerte tracción que
hace el hilo visible paralelo a la herida, se
emplea el llamado punto e n U horizontal
semienterrado (fig. 7.21). De esta manera,
sólo queda como zona de tensión sobre la
piel u n lado de la herida, que es donde el
hilo queda anudado y el efecto de conten-
ción de fuerzas es exactamente igual. Seria
Figura 7.21. Punto de colchonero en U semienterrado.
Son utilizados en la piel para no dejar señal sobre ella al
quedar visible solamente el punto en un lado de la herida
a diferencia del clásico en el que el hilo aparece en am-
bos lados. El esquema representa el trazado de los pun-
tos sin haber sido apretados para que se vea como van
cogidos en el interior, a los bordes de la herida.
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO 213

Rgura 7.22. Punto de colchonero o punto de Blair-Donati, utilizando cuando existe cierta tensión en las heridas,
aproximando tanto el tejido superficial como el profundo. A lo largo de la herida se colocan varios puntos de estos
para quitar tensión y se completa la sutura con puntos simples.

una variante de la sutura de tres puntos,
que veremos más adelante, pero de sólo
dos puntos.
El punto de colchonero o de Corachan, o
punto de Blair-Donati, es un punto en U
vertical que, con relación a los bordes de la
herida, se da ((lejos-lejos-cerca-cerca». Es
decir, comenzamos en un lado de la herida
(fig. 7.22), a unos 5 mm del borde, y saca-
mos la aguja por el otro borde, también a
5 mm. Volvemos a introducir la aguja por
e l borde de la herida por el que empeza-
mos pero ahora a tan sólo 2 mm de él y lo
volvemos a sacar por el otro borde también
a 2 mm. Se anuda quedando los bordes
muy bien afrontados y en ligera eversión.
Es un punto que se utiliza cuando existe
cierta tensión en los bordes de la herida.
Aguanta mucho más que los simples, pero
al tener mayor tensión y mayor superficie
de hilo sobre la piel, deja más cicatriz que
aquéllos.
El punto de Ebani es una modificación
del anterior ya que, siguiendo el mismo sis-
tema, la relación de la colocación del punto
con respecto a los bordes de la herida es de
((lejos-cerca-lejos*(fig. 7.23). Tiene las mis-
mas indicaciones que el anterior. Son pun-
tos para quitar tensión en las heridas.
Cuando el cierre de la herida cutánea
entraña una cierta tensión mayor de lo ha-
bitual, se usa la sutura con botones
(fig. 7.24). Se dan unos puntos en U hori-
zontales paralelos a la herida y, para evitar
la cortadura de la piel después del cierre.
se hace pasar el hilo de cada lado de la he-
rida por los orificios de un botón, como
muestra la figura. Tiene muchos inconve-

Figura 7.24. Esquema de c6mo se realiza una sutura

con botones. empleada cuando en la herida existe ten-
sión en los bordes. La colocación de los botones en el
Rgura 7.23. Punto de Ebahi. Es una variante del ante hilo de sutura impide que la piel pueda desgarrarse por
rior y tiene las mismas indicaciones que el. tensión.

Figura 7.25. Punto capitonb para mantener un colgajo
adaptado a manera de paquete compresivo.
nientes, ya que si están a una tensión exce-
siva, efectivamente la piel no se desgarra-
rá, pero el botón producirá una lesión so-
bre ella que en ningún caso es deseable. Es
un procedimiento que está en desuso, pero
quizá en alguna ocasión pueda y deba
usarse. por lo que creemos que debe cono-
cerse.
En algunas ocasiones, en cirugía bucal
usamos el «punto capitoné)), que no tiene
otra misión que la de mantener un colgajo
pegado al plano profundo, evitando que,
debido a hemorragias o secreciones, se des-
pegue de la situación en que lo colocamos
(fig. 7.25). Consiste en atravesar u n trozo
de gasa con un hilo, para que al anudar
éste sobre la superficie que deseamos, se
forme una especie de paquete compresivo
sobre el colgajo, inmovilizándolo y mante-
niéndolo pegado a los planos profundos.
Figura 7.28. Punto de pliegue usado para rehacer un
surco natural. Consiste en la realización de un punto en
U horizontal. pero al contrario del punto normal, es decir.
atravesamos primero un lado de la herida y luego a ma-
nera de puente lo hacemos en el otro lado de la herida,
con el fin de que al apretar el nudo la herida se quede
invaginada y poder rehacer el pliegue natural.
ORAL
Puntos de pliegue. Se emplea este tipo de
sutura cuando queremos hacer un pliegue
natural, por ejemplo, un surco naso-genia-
no. Sobre uno de los bordes de la herida. a
2 ó 3 mm de él (fig. 7.261, pasamos un hilo
cutáneo-cutáneo de delante a atrás, en una
extensión aproximada de 1 cm. Pasamos
un puente al otro borde de la herida, sobre
la piel, y volvemos a introducir el hilo en
ella también a 1 ó 3 mm. frente al primero
de los puntos y ahora de atrás hacia delan-
te, luego anudamos este p i n t o e n U hori-
zontal, realizando el pliegtie deseado.
Punto en espolón o sutura de tres puntos.
Cuando tenemos que adaptar un colgajo
triangular, resulta a veces difícii colocar el
extremo del colgajo en la posición adecua-
da. y si suturamos por separado cada ver-
tiente por puntos simples, nos exponemos
a que la punta del colgajo se nos necrose
(fig. 7.27), o que se produzca una elevación
de la punta del colgajo. En estas situacio-
nes, la sutura de los tres puntos impide la
necrosis d e la punta del colgajo, al tiempo
que mantiene su extremo e n la posición
adecuada. Para ello hacemos pasar el hilo
lo más atrás posible e n el lado de recepción
del colgajo y horizontalmente e n el espesor
del colgajo para volverlo a sacar sobre el
lado receptor a la misma altura que co-
menzamos a dar este punto. De esta mane-
ra conseguimos una buena adaptación del
colgajo y seguridad en su compromiso vas-
cular. liberando los bordes de tensiones.
Figura 7.27. Punto en espolón o sutura de tres puntos
para resolver la adaptaci6n de un colgajo triangular.
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO
Este principio de sutura de tres puntos
puede ser aplicado a cualquier caso e n el
que los colgajos sean aproximados a un ter-
cer lado de una herida convirtiendo la «VN
en una «Y» o en una «T».
Cuando se cierran incisiones largas, pue-
den utilizarse las suturas continuas, en lu-
gar de las discontinuas, que hemos visto
hasta ahora. Las más utilizadas son las de
puntos entrelazados o cruzados y la conti-
nua simple. Naturalmente estas suturas no
pueden ser usadas de u n modo preciso
como las discontinuas, pero cuando no es
necesaria una cicatriz perfecta ahorra mu-
cho tiempo operatorio. Se ha dicho en va-
rias ocasiones que la sutura continua tien-
de a estrangular el borde de la herida, pero
esto es debido a que está excesivamente
figura 7.28. Esquema que representa sutura continua.
215
apretada y no a un defecto del método en
si.
La sistemática para realizar una sutura
continua cruzada es la siguiente (fig. 7.28).
El primer punto que se da en un extremo
de la herida es semejante al punto simple
que hemos visto en la sutura discontinua,
pero aquí solamente se corta el extremo li-
bre del hilo. El otro extremo de la sutura,
el que lleva la aguja enhebrada, continúa
la intervención.
Tras atravesar la aguja ambos bordes de
la herida, se forma un lazo con los dedos de
la mano izquierda al mismo tiempo que se
tracciona sobre él con el fin de que la sutu-
ra ya hecha no se afloje. Se pasa el porta-
agujas a través de este lazo para coger la
aguja y sacarla. Se tensa la sutura con la
216
mano izquierda apretando bien los cruza-
mientos para que todos los nudos estén a
un mismo lado de la incisión.
Para terminar la sutura, después de ha-
ber pasado el último punto sin cruzar, se
tira con suavidad del hilo, de manera que
forme un asa de lados iguales. En el otro
extremo de la sutura, donde está la aguja,
se hace un doble bucle alrededor del porta-
agujas, como hacíamos con el punto simple
de la sutura discontinua, y terminamos la
sutura con un segundo nudo realizado so-
bre el anterior.
En la sutura continua simple, el punto
inicial se da cpmo en la anterior, pero sin
entrecruzar los hilos, de tal manera que los
puntos se van dando como si fueran sim-
ples, con una separación de aproximada-
mente 1 cm, pero sin anudarlos (fig. 7.29).
El hilo va recorriendo todo el largo de la
herida e n espiral. Una vez que se ha com-
pletado la sutura, se remata el anudado
como indicamos e n la sutura continua cru-
zada. La diferencia entre una y otra radica
e n el reforzamiento que se hace de la sutu-
ra en la entrecruzada, dándola una mayor
rigidez a toda ella.
Tienen los inconvenientes, sobre las su-
turas simples, de que cualquier fallo e n su
ejecución o la necesidad de hacer un dre-
naje después de la intervención por alguna
complicación quirúrgica, representa la dis-
Figura 7.29. Esquema que representa sutura continua
simple.
ClRUGlA ORAL
Figura 7.30. Esquema que representa la realizaci6n de
una sutura intrad8rmica wntinua. una vez realizada.
pero sin tensar ni anudar.
rupción de la herida y posiblemente una
segunda sutura.
La sutura intradérmica continua tiene la
ventaja de poder quedar in situ durante un
período de tiempo más prolongado que la
sutura simple, sin dejar marca alguna. Se
realiza con cualquier tipo de material para
suturar, seda, catgut, nailon u otro material
sintético. La sutura se inicia e n una de las
comisuras de la herida (fig. 7.30),dando un
punto simple aproximadamente a medio
centímetro de ella. Cortamos el extremo
terminal del hilo dejando el que lleva la
aguja. Introducimos ésta en la piel y la sa-
camos por la epidermis lo mas cerca posi-
ble de la superficie. Alternativamente va-
mos cargando en uno y otro lado de la heri-
da procurando que los puntos estén a una
profundidad y a un nivel de afrontación
idénticos. Esto es muy importante ya que
de lo contrario, cuando tensamos el hilo
para suturar en el otro extremo de la heri-
da, la piel se quedará fruncida, elevada o
deprimida en cualquier punto mal dado.
Terminamos la sutura sacando el hilo por
la comisura del otro extremo de la herida,
también aproximadamente a medio centi-
metro, y rematamos con u n nudo simple
como indicamos en las suturas continuas.
Para realizar este tipo de suturas, es im-
prescindible dar puntos e n planos profun-
dos y quitar de la superficie toda tensión.
La sutura intradérmica se usa. y se reco-
mienda en todos los libros de texto, pero su
valor es muy limitado, ya que generalmen-
te se utiliza para quitar tensión a los pun-
tos simples en las suturas discontinuas, y
actualmente el dominio de las técnicas de
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO
las plastias en Z son más efectivas cuando
se emplean junto con una amplia disec-
ción.
Para concluir las suturas continuas,
mencionaremos los cementos quirúrgicos
cuyo uso se va extendiendo paulatinamen-
te. Estos cementos están fabricados a base
de cianocrilatos que polimerizan a la tem-
peratura ambiente, formando una especie
de capa transparente sobre la herida a ma-
nera de costra.
Para realizar este tipo de suturas es tam-
bién imprescindible liberar a la piel de
toda tensión usando puntos en profundi-
dad o cualquiera de los sistemas hasta aho-
ra mencionados. La herida entonces se ten-
sa por sus extremos y se aplica al cemento
quirúrgico líquido que viene contenido en
unas ampollitas. Es importante que este ce-
mento no penetre entre los labios de la he-
rida. ya que su presencia impediría la cica-
trización de los tejidos en esa zona. En ge-
neral, cabe decir que este procedimiento
produce un buen afrontamiento cutáneo
superficial, no dejando marca alguna.
Cuando la herida está cicatrizada, esta cos-
tra transparente se retira fácilmente.
Consideraciones generales
En cirugía maxilofacial, las partes blan-
das tienen un valor inestimable; hay que
ser económico hasta la avaricia y no despil-
farrar tejidos sin necesidad. La calidad de
la cicatriz es de una gran importancia, tan-
to desde el punto de vista estético como
funcional.
Por tanto, la primera consideración que
debemos tener siempre presente es la de
no hacer sacrificios cutáneos inútiles, ni
tampoco suturas de más e n un tejido en
vías de esfacelos, porque corremos el riesgo
de una dehiscencia rápida de la herida.
La segunda gran consideración es la de
hacer una cuidadosa hemostasia. El princi-
pal factor que origina complicaciones y re-
sultados deficientes, cuando por otro lado
la cirugía ha sido planeada y ejecutada sa-
217
tisfactoriamente, es el hematoma. Actúa de
una manera desastrosa para la cicatriza-
ción y de diferentes formas: aumentando la
tensión general de la herida y actuando
como u n cuerpo extraño que tendrá que
ser evacuado, u organizado, y origina con
frecuencia una excesiva fibrosis cicatricial.
Por otra parte, e l hematoma constituye
un excelente medio de cultivo para los or-
ganismos que en su ausencia serían sola-
mente comensales, y que de esta manera se
convierten rápidamente en una colección
de pus. En el caso de que hubiéramos reali-
zado alguna trasposición de colgajos, el he-
matoma evita la rápida formación de cone-
xiones vasculares entre las superficies
cruentas. Lo mismo cabe afirmar de los in-
jertos, constituyendo un importante factor
en relación con su fracaso.
Es generalmente cierto que en una heri-
da con vascularización adecuada y sin
fuente de contaminación obvia, la apari-
ción de infección se debe casi siempre a la
presencia de un hematoma. Es notable la
cantidad de contaminación que una herida
puede tolerar sin sepsis clínica. siempre y
cuando no haya hematoma.
Debido a todas estas circunstancias, es
mucho mejor prevenir que curar. Las si-
guientes medidas preventivas ayudarán a
combatir su aparición; meticulosa hemos-
tasia de la herida; supresión de todos los
espacios muertos haciendo una sutura mi-
nuciosa desde la profundidad a la superfi-
cie y no acercando sino los planos anatómi-
cos que se corresponden, muscular, apo-
neurótico, subcutáneo, etc.; uso de drena-
jes con o sin aspiración cuando su coloca-
ción es considerada como inevitable.
No debemos traumatizar excesivamente
los tejidos, para ello debemos usar ganchos
o pinzas de disección poco agresivas.
Debemos cuidar, e n particular, el arreglo
de las comisuras a nivel de los orificios na-
turales.
Cuando consideramos la necesidad de
extirpar tejido celular subcutáneo, vol-
viendo a cerrar la herida sin más corremos
218
el riesgo de dejar una cicatriz deprimida.
Este inconveniente puede evitarse reali-
zando un despegamiento de los bordes de
la herida (fig. 7.31) y abordando en profun-
didad uno de los lados de la herida, el teji-
do celular subyacente, con un punto de
catgut. Sacamos el catgut en Ia parte media
y abordamos el otro lado de la misma ma-
nera. Así, después de apretar este punto, el
tejido subcutáneo se quedará abombado y
hará desaparecer la depresión inicial.
Si la extirpación subcutánea es más im-
portante, o si debemos afrontar dos zonas
cutáneas de espesor desigual, debemos evi-
tar toda depresión inconveniente utilizan-
do cualquier procedimiento de colgajos de
deslizamiento del tejido celular subcutá-
neo de los empleados habitualmente en las
técnicas de cirugía plástica (procedimiento
de Gillies o de Kazanjian y Convers) para
corregirlos.
Cuando el dado cutáneo va acompadado
de una importante pérdida de sustancia y
no es posible cerrar por completo la herida
en el curso del tratamiento primario, resul-
Figura 7.31. Manera de evitar la fonación de una cicatriz deprimida mediante la liberacjón de los bordes de la
herida y la aplicación de un doble punto de catgut en profundidad.
ClRUGlA ORAL
ta conveniente dirigir la cicatrización sutu-
rando los colgajos que se corresponden y
dejando los tejidos más o menos abocados,
para hacer una reconstrucción de los mis-
mos e n un segundo tiempo, mediante in-
jertos o colgajos.
Existen dos inconvenientes que suelen
presentarse a menudo en el cierre de las
heridas: las llamadas ((orejasde perro» y las
heridas oblicuas, que debemos saber resol-
ver satisfactoriamente.
Cuando se extirpa una lesión oval o cir-
cular y su defecto se cierra mediante sutu-
ras directas, la cicatriz resultante será
siempre considerablemente mayor que la
lesión original. Cuando esta elipse debida a
la excisión es suturada, invariablemente
quedará en cada extremo de la herida una
sobreelevación de la piel que se ha dado en
llamar ((oreja de perro» por la similitud con
la del animal. Para eliminarla, debe sutu-
rarse la herida hasta donde se acentúa la
elevación (fig. 7.32). Una erina colocada en
la extremidad, tensa dicha elevación. la
cual es entonces excindida solamente por
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO
219 ~

Figura 7.32. Manera de resecar una orela de perro o mamelón terminal de piel. Una vez tensado el mamelón
procedemos a la incisión de una vertiente. Se tracciona del colgajo as¡ formado hacia la parte de la herida y cortamos
la parte de piel sobrante adaptándola correctamente a la herida

uno de sus lados. El colgajo así obtenido, es dadosa que hagamos la sutura, siempre nos
desplazado sobre la herida de manera que quedará una cicatriz deprimida por retrac-
la cantidad de piel sobrante pueda ser defi- ción de la propia herida (fig. 7.33). Debe-
nida y cortada, para terminar a continua- mos evitar este inconveniente, haciendo
ción la sutura normalmente. dos incisiones perpendiculares a ambos la-
Cuando nos encontremos ante una heri- dos de la herida y suprimiendo todo el teji-
da oblicua o en bisel y suturemos sobre ella do entre ellas.
sin hacer ningún preparativo, por muy cui- Por último, unos consejos sobre el modo

Figura 7.33. 1. Corrección inconecta de una herlda en bisel. II. C o m ' ó n de la herlda oblicua en una perpendicular
para solucionar correctamente este tipo de heridas.
220 ClRUGlA ORAL

de realizar una sutura en una herida nor-
mal (fig. 7.34). Siempre debemos seguir un
orden, comenzando justamente e n el pun-
to medio de la longitud de la herida. Cada
espacio restante se va dividiendo en dos
por medio de puntos de sutura simples. De
esta manera. no nos sobrará piel e n uno u
otro lado de la herida y todos los puntos es-
tarán equidistantes.
Cuidados post-operatorios
El-objeto de un buen tratamiento post-
operatorio es el de prevenir el hematoma.
proporcionar inmovilidad para la buena ci-
catrización de la herida y, por último, im-
pedir las marcas de sutura. En la práctica,
esto se consigue mediante el vendaje, el
cuidado durante la retirada de los puntos y
un posterior soporte de la herida.
En el pasado, el vendaje compresivo,
acompañado o no de drenaje, era el méto-
do más usado. Dicho vendaje, aparte de
prevenir el hematoma, ofrece la inmovili-
zación y la fijación de la herida, creando
las mejores condiciones para una rápida
curación y evitando también, e n parte, el
edema. Actualmente, el drenaje con aspi-
ración tiende a reemplazar los vendajes
compresivos ya que impide mejor la forma-
ción del hematoma. Además, puede usarse
con la herida expuesta, lo que a su vez
puede ser considerado una ventaja e n de-
terminadas circunstancias. Pero es posible
utilizar ambos a la vez, quitanto la aspira-
ción cuando el drenaje liquido cede, y el
vendaje compresivo cuando la sutura esté
dispuesta para su retirada.
Los vendajes compresivos alrededor de
la boca son más un inconveniente que una
ventaja, debido a la facilidad con que se
contaminan con saliva y comida, llegándo-
se a la conclusión de que e n estos casos es
más satisfactorio dejarla herida expuesta.
En general, diremos que la herida debe
mantenerse seca y libre de coágulos, hasta
que la fina capa de fibrina que la cubre sea
firme y esté seca.
Debe colocarse sobre la piel un tul graso
de malla ancha que permita el paso de la
exudación, y después la retirada del ven-
daje sin que las gasas se adhieran a la su-
perficie cutánea. Sobre este tul se coloca-
rán gasas o compresas, dependiendo del
tipo de herida, y todo ello se mantendrá
mediante un vendaje tubular de malla tipo
Elastofix. Estos vendajes deben conservar-
se hasta la retirada de los puntos. No obs-
tante, como la herida debe mantenerse
seca y limpia, se cambiarán tantas veces
como sea necesario para conservar aquélla
en las condiciones más óptimas para su ci-
catrización.
La retirada de los puntos debe hacerse
tan pronto como sea posible, lo cual depen-
de de muchos factores: grado de tensión,

Figura 7.34. Orden en el que se deben de aplicar los puntos de sutura en una hetida cutánea. La primera sutura se
coloca en el punto medio de la longitud de la herida. Cada espacio restante se va dividiendo en dos mediante puntos
de sutura simple hasta terminar de cerrar toda la herida. Los nudos de la sutura deben quedar en el lado de la herida
de mejor irrigación o donde menos se note la cicatriz.
 PRINCIPIOS DEL ACTO QUlRURGlCO
localización, línea de la herida, etc.; por
ello, no es posible establecer unos límites
fijos para su ejecución. Normalmente exis-
te una pauta de retirada de puntos en de-
terminados dias y en distintas localizacio-
nes, pero creemos que, en general, este es
un mal sistema.
La experiencia clínica es la única que in-
dica al cirujano cuándo una sutura debe
ser retirada sin problemas. Pero en térmi-
nos generales cabe afirmar que, salvo algu-
nas complicaciones, los puntos pueden ser
retirados entre los 5 p los 7 dias.
La técnica de retirada de los puntos debe
ser correcta ya que de lo contrario nos
arriesgamos a dificultar su cicatrización.
La sección de la sutura se debe hacer por
debajo del nudo de forma que sólo una pe-
queña cantidad del hilo que ha estado ex-
puesto recorra el interior de los tejidos
(fig. 7.35). La tracción para extraer la sutu-
ra se hace hacia la cicatriz, en la dirección
que indica el esquema. Si se efectúa aleján-
donos de la cicatriz, nos exponemos a que
ésta se abra por la tracción ejercida sobre
uno de los bordes. No debemos olvidarnos
de aplicar un antiséptico suave sobre la
parte expuesta de la herida. que debemos
suponer contaminada, antes de proceder a
retirar los puntos. Olvidar este detalle puede
facilitar la siembra bacteriana profunda en el
trayecto de la sutura al ser ésta retirada.
Una vez retirados los puntos, dejamos la
Figura 7.35. Manera de retirar un punto de sutura. La sección del hilo debe de hacerse por debajo del nudo. Al
retirar el punto lo debemos hacer traccionando sobre la herida y no alejandonos de ella para evitar que la cicatriz se
abra.
221
herida sin fuerza de contención, de manera
que un brusco movimiento de tensión pue-
de causar su dehiscencia. Debido a ello, y
dependiendo del lugar y de la precocidad
con que se retiren los puntos, podemos pro-
teger la herida con unos puntos de espara-
drapo quirurgico tipo Steri-Strip, que man-
tendremos durante unos días. Pasado este
tiempo de protección, el soporte de la heri-
da es de poco o de ningún valor.
La cicatrización es el resultado de la re-
generación de los tejidos y del cierre de
una herida. Su evolución está condiciona-
da por una serie de factores bioquimicos a
nivel de la solución de continuidad que re-
presenta la lesión, por unos cambios en las
estructuras tisulares y por una serie de
procesos a nivel tisular, que determinarán
la formación de la cicatriz.
En toda regeneración de tejidos van a
existir dos fases diferenciadas con el fin de
restaurar las estructuras dañadas. Una pri-
mera fase de regresión (fase R) seguida de
una segunda fase progresiva de diferencia-
ción y crecimiento (fase P) (Bondia).