28/10/2022

Licenciatura
NUTRICIÓN APLICADA
Asignatura
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL I

Actividad 2

Signos clínicos

NEEN1_U1_EA_CERC
 INTRODUCCION
1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE A. B. J. No de afiliación 06916297525M42MR. Género:
Femenino. Edad: 55 años. Diagnóstico: Síndrome Metabólico

2. HISTORIA CLÍNICA

a) ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: madre con Diabetes Mellitus e Hipertensión Arteria

Sistémica, padre y abuelo con Hipertensión Arterial, resto interrogado y negado.

b) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Paciente que refiere alcoholismo social,

durante 30 años, profesora de tiempo completo, casada, originaria del Guanajuato, escolaridad
maestría y de religión católica.

c) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGÍCOS: Hipertensión hace 15 años actualmente

controlada enalapril 1 tableta cada 12 horas, presentó hace 1 año Hipertrigliceridemia,
Colesterolemia y Esteatosis Hepática, sin tratamiento médico ni atención nutricional, fractura de
maléolo hace 10 años, resto interrogado y negado.

d) PADECIMIENTO ACTUAL: acude el día de ayer por cefalea intensa, Hipertensión descontrolada e
hiperglucemia, dolor intenso en hipocondrio derecho, astenia, ictericia, refiere emesis de
contenido biliar, anorexia, pérdida de peso en los últimos meses.

e) EXPLORACIÓN FÍSICA: Paciente consiente, orientada en tiempo y espacio, con faces de dolor,
presencia de ictericia en conjuntiva, mucosa oral deshidratada, piel normal, presencia de acantosis
nigricas en región axilar, precordio sin alteraciones, campos pulmonares sin ruidos agregados,
resto normal, abdomen blando, globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la palpación
media y profunda, signo de Murphy positivo (++), perístasis presente, extremidades superiores con
presencia de eritema palmar, extremidades inferiores Godet positivo (++).

HISTORIA DIETÉTICA

a) Frecuencia de consumo semanal de alimentos Alimento Frecuencia de consumo Alimento

Frecuencia de consumo Lácteos 7/7 Verduras 2/7 Productos Origen Animal 7/7 Azúcares 7/7
Leguminosas 2/7 Grasas 7/7 Oleaginosas 7/7 Golosinas 2/7 Cereales 7/7 Bebidas Gaseosas 4/7
Tubérculos 3/7 Frutas 2/7

b) Recordatorio del consumo de alimentos en 24 horas DESAYUNO Leche sola (1rac) Fruta (1rac)
Huevo revuelto con tocino (2rac) tortilla (5rac) COMIDA Sopa de pasta (1rac) Carne con verdura
(3rac) Tortillas (3rac), Refresco (500ml) Fruta (1rac) CENA tacos de carne (5) Pan dulce (2rac) +
leche con chocolate + pan (2 piezas)

3. ANTROPOMETRÍA ANTROPOMETRIA DATOS ACTUALES Talla 1.66cm, Peso 92 Kg. CMeB 33 cm

PCT 15 mm PCB 9.5 mm PCSE 22 mm PCSI 42 mm Circunferencia de Cintura 100 cm.
Circunferencia de Cadera 120 cm. RESULTADOS BIOQUÍMICOS PRUEBA VALORES DEL PACIENTE:
Hemoglobina g/dl 11.0 Hematocrito% 33.2% VCM fl 95.0 Leucocitos células /mm3 23.8, Glucosa
mg/dl 409, Creatinina mg/dl 4.1 Ac. úrico mg/dl 8.0, Colesterol mg/dl 560, Triglicéridos mg/dl 600,
Proteínas totales 5.4, Albúmina 4.3, BUN mg/dl 20, urea mg/dl 72.9, Sodio en suero mEq/l 163
Potasio mEq/l 4.6 De acuerdo con la elaboración de la HC, menciona el IMC, interpreta los
resultados de laboratorio y comenta que recomendaciones sugieres para mejorar su estado
nutricional.

Desarrollo
Historia Clínica Nutriológica
Fecha de elaboración: 31/10/2022 Número de expediente: 06916297525M42
Nombre del paciente (apellido paterno, apellido materno y nombre(s)):
Sra MA. DEL REFUGIO SOCORRO DEL SAGRADO CORAZON DE JESUS
Fecha de nacimiento (día/mes/año): _30/10/1967_____________ Ocupación: ___PROFESORA____________________
Dirección (calle, número exterior e interior): __CALLE DEL PEDREGAS 202 INT A-1 _EN LEON GUANAJUATO____
________________________________________________________________________________________________
Colonia: ___CENTRO____________________ Delegación o municipio: ____GUANAJUATO _______________
Entidad federativa: ____GUANAJUATO________________________ Código postal:
______36030__________________
Teléfono: _____4922253536____________ Correo electrónico: _______ZAMORA@GMAIL.COM__________________
Nombre del padre o tutor, en caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes:
________________________________________________________________________________________________

Motivo de la consulta: Cefalea intensa, Hipertensión descontrolada e hiperglucemia, dolor

intenso en hipocondrio derecho, astenia, ictericia, refiere emesis de contenido biliar,
anorexia, pérdida de peso en los últimos meses.

Evaluación inicial
Valoración clínica
Antecedentes heredofamiliares
Enfermedad Sí No Parentesco

Diabetes X MADRE

Hipertensión X MADRE, PADRE Y ABUELO

Cáncer

Obesidad

Cardiopatías

Dislipidemias (especificar)
Enfermedad renal

Enfermedad hepática

Endócrino-metabólicas X SINDROME METABOLICO

Otras (especificar):

Observaciones:

Antecedentes personales patológicos

Observaciones:
Hipertensión hace 15 años actualmente controlada enalapril 1 tableta cada 12 horas,
presentó hace 1 año Hipertrigliceridemia, Colesterolemia y Esteatosis Hepática, sin
tratamiento médico ni atención nutricional, fractura de maléolo hace 10 años, resto
interrogado y negado.

Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos (especificar):

Horas de sueño al día: __________________

Consumo de sustancias bioactivas

Sustancia Presencia Tipo Frecuencia Cantidad

Alcohol Sí □ No □ tequila Social 1 copa a la semana

Tabaco Sí □ No □
 Bebidas con
Sí □ No □ cafe Una ves Por las mañanas
cafeína

Drogas Sí □ No □

Antecedentes gineco-obstétricos
Menarca: Ritmo: Eumenorrea: Dismenorrea:

MPF: G: P: A: C: FUM:

Observaciones:

Padecimiento actual y terapéutica (medicamentos previos y actuales)

Padecimiento Terapéutica

A.) Hipertensión enalapril 1 tableta cada 12 horas

B.) Hipertrigliceridemia Sin tratamiento

C.) Colesterolemia Sin tratamiento

D.) Esteatosis Hepática Sin tratamiento

Laxantes □ Diuréticos □ Antiácidos □ Analgésicos □ Antihistamínicos □

Uso de:
Medicamentos para bajar de peso □ Hipoglucemiantes □ Hipolipemiantes
Valoración cardiovascular, tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC)
Índice de
Fecha TA FC P FC P1 FC P2 Diagnóstico
Ruffier

Índice de Ruffier = [(P (pulso en reposo) + P1 (pulso al término del ejercicio) + P2 (pulso a 1 minuto terminado el ejercicio) – 200] / 10

Valoración: < 1 = Excelente; 1 a 5 = Muy bueno; 6 a 10 = Bueno; 11 a 15 = Regular; > 15 Malo

Valoración antropométrica y de actividad física

Indicadores antropométricos
Peso habitual (kg): Peso máximo (kg): Peso mínimo (kg):
30/10/202
Fecha de evaluación: 2

Edad (años): 50

Peso actual (kg): 92          

Talla (cm): 166          

Pliegues cutáneos (mm)

Pectoral          

Tríceps 15          

Subescapular 22          

Bíceps 9.5          

Supracrestal 42          

Supraespinal          

Abdominal          

Muslo          

Pantorrilla          

Perímetros (cm)
Cabeza          

Cuello          

Brazo relajado 33          

Brazo en contracción          

Antebrazo          

Muñeca mínimo          

Tórax (mesoesternal)          

Cintura (mínimo) 100          

Cadera (máximo) 120          

Muslo medio          

Pantorrilla (máximo)          

Tobillo (mínimo)          

Diámetros (cm) 
Biacromial            

Tórax anteroposterior            

Tórax transverso            

Biliocrestoideo            

Húmero (biepicondilo)            

Fémur (biepicondilo)            

Muñeca (biestiloideo)            

Longitudes (cm)
Radio-estiloideo            

Trocánter tibial            

Tibial lateral            

Índices
Somatotipo

Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2)

Diagnóstico IMC 33.4

Densidad corporal (Jackson y Pollock)

% Masa muscular (D. Kerr, 1988)

% Masa muscular (Matiegka, 1921)

% Masa residual

% Masa ósea

% Grasa actual (Siri, 1961)

% Grasa óptimo

Diferencia entre porcentajes de grasa

Diferencia en kilogramos de grasa

Peso ideal (kg) 73

Objetivo antropométrico

Actividad física o deporte

Intensidad
Costo
(velocidad, Costo
Antigüedad Frecuencia Duración energético
Tipo Horario % FC o energético/activida
(mes/año) (días/semana) (min) /actividad
Escala de d física
física (METs)
Borg)

A.)

B.)

C.)

D.)

Total de minutos por semana: Costo energético total:

Sí □ No □

¿Qué no cumple?
¿Cumple con las recomendaciones mínimas de actividad
física establecidas por la ACSM? ▪ Tiempo:
▪ Frecuencia:
▪ Intensidad:

Recomendación de actividad física

Frecuencia
Intensidad Costo
cardiaca Costo
Zona de Frecuencia (velocidad, % energético
Tipo máxima Duración (min) energético/activi-dad
trabajo (FC) (días/semana) FC o Escala /actividad
teórica física
de Borg) física (METs)
(Karvonen)

A.) Min Máx

(% -
(% - p/m)
p/m)
 B.) Min Máx
(% -
(% - p/m)
p/m)

C.) Min Máx

(% -
(% - p/m)
p/m)

Costo
Total de minutos por semana: energético
total:

Observaciones:

Costo de energía/actividad física (kcal): [(Peso actual (kg) x Costo de energía por actividad física (METs)/60] x minutos del ejercicio realizado

Evaluación segunda sesión

Valoración bioquímica
Química sanguínea
Mecanismo de toma de muestras: Laboratorio □ Accu-chek ® □ Accutrend ® □

Fecha y hora

Glucosa 409

Colesterol
560
total

Triglicéridos 600

Lactato

CT HDL

CT LDL

Albúmina 4.3

BUN 20

Transferrina
 Ácido úrico 8.0

Urea 72.9

Creatinina 4.1

Sodio 163

Calcio

POTASIO 4.6

Otros:

Proteínas
totales 5.4

Biometría hemática
Fecha

Cuenta de
eritrocitos

Hemoglobina g/dl 11

Hematocrito 33.2

Cuenta de
leucocitos

Otro:
leucocitos 23.8

Valoración dietética
Indicadores dietéticos

¿Ha llevado alguna dieta especial? Sí □ No □ ¿Cuántas veces? ___________________________________

¿Por qué razón? ___________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de dieta? ________________________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? __________________________________ ¿Hace cuánto?________________________________
¿Fue usted constante? Sí □ No □ ¿Obtuvo los resultados esperados? Sí □ No □
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? Sí □ No x
¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________

¿Cuántas comidas realiza al día? ___________

¿Cuáles?

Comidas en casa Comidas fuera de casa

Frecuencia
Tiempo de comida Horario Tiempo de comida Horario

Entre semana

Fin de semana

¿Quién prepara sus alimentos? _______________________________________________________________________

¿Come entre comidas? Sí □ No □ ¿Qué? ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)?
Sí □ No □ ¿Por qué? _______________________________ ¿Cómo? ______________________________________
________________________________________________________________________________________________

Apetito: ______________ ¿A qué hora tiene más hambre? ______________

¿Consume agua natural regularmente? Sí □ No □

¿Cuántos litros o vasos consume al día? _______________
¿Cuántas frutas consume al día? _______________
¿Cuántas verduras consume al día? _______________

¿Prepara regularmente alimentos fritos, capeados o empanizados?

1 vez por semana □ 3 veces por semana □ Diario □ Casi no □
¿Consume regularmente dulces, chocolates, mieles, pan dulce o galletas?
1 vez por semana □ 3 veces por semana □ Diario □ Casi no □

¿Consume regularmente bebidas con azúcar?

1 vez por semana □ 3 veces por semana □ Diario □ Casi no □

Toma algún suplemento/complemento alimenticio: Sí □ No □ ¿Cuál? _______________________________________

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Alimentos que no le agradan/no acostumbra: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso? Sí □ No □

¿Cómo? _________________________________________________________________________________________
Registro de consumo de alimentos
Recordatorio de 24 horas
Tiempo Cantidad Cálculo del consumo actual
(g, ml, pz,
Comida Platillo Alimento o ingrediente
tz, cda, Equivalentes Proteínas Lípidos
HCO (g) Kcal
Lugar/hora cdita) (número) (g) (g)
 Consumo total:

Análisis de la dieta habitual

Estimación de consumo por nutrimentos
Gramos
Nutrimento Porcentaje (%) Kilocalorías (kcal) g/kg peso/día
(g)

Hidratos de Carbono

Proteínas

Lípidos

TOTALES

Necesidades energéticas y nutrimentales para el peso ideal seleccionado

Peso ideal seleccionado (kg): _____________________

Justificación de la metodología empleada para su obtención: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

GET/día = Metabolismo basal (kcal) ________________ + AF (kcal) ________________ = Total (kcal)

________________
Fórmula utilizada (Nombre de la fórmula): _____________________________________________________________

Desarrollo del cálculo:

Cálculo del requerimiento por nutrimentos

Gramos
Nutrimento Porcentaje (%) Kilocalorías (kcal) g/kg peso/día
(g)

Hidratos de Carbono

Proteínas

Lípidos

TOTALES

Evaluación de la dieta habitual

Evaluación de la dieta habitual por nutrimentos
Diagnóstico
% de adecuación
para la
Dieta habitual Requerimiento con respecto al
Nutrimento/energía evaluación de
(kcal o gramos) (kcal o gramos) requerimiento
energía y
energético
nutrimentos

Energía

Hidratos de Carbono

Proteínas

Lípidos

Porcentaje de adecuación = (Consumo actual / Requerimiento) x 100%

Intervención nutricional
Diagnósticos nutricionales (Formato PES, en orden prioritario de atención)
Problema Etiología Signos y síntomas

1.)

2.)

3.)
 4.)

5.)

Cálculo del plan de alimentación

Cálculo del aporte nutrimental con base en el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Grupos de alimentos Raciones Energía (kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Hidratos de carbono (g)

Verduras

Frutas

Sin grasa
Cereales y
tubérculos
Con grasa

Leguminosas

Muy bajo aporte de

grasa

Bajo aporte de grasa

Alimentos de
origen animal Moderado aporte de
grasa

Alto aporte de grasa

Descremada

Semidescremada
Leche
Entera

Con azúcar

Sin proteína
Aceites y
grasas
Con proteína

Sin grasa
Azúcares
Con grasa

TOTALES

META A ALCANZAR

MÍNIMO
PORCENTAJE DE ADECUACIÓN
(10%)
MÁXIMO

Cálculo de equivalentes por día

 Cálculo de raciones diarias con base en el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes
Desayuno Colación Comida Colación Cena:
Grupos de alimentos Totales
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:

Verduras

Frutas

Sin grasa
Cereales y
tubérculos
Con grasa

Leguminosas

Muy bajo aporte de

grasa

Bajo aporte de grasa

Alimentos de
origen animal Moderado aporte de
grasa

Alto aporte de grasa

Descremada

Semidescremada
Leche
Entera

Con azúcar

Sin proteína
Aceites y
grasas
Con proteína

Sin grasa
Azúcares
Con grasa

Tratamiento nutricional

Requerimiento
Fecha Tipo de dieta Hábito a trabajar
diario (kcal)
Realizada por:

___________________________________ ___________________________________
Nutriólogo evaluador Encargado en turno Clínica de Nutrición
(Nombre y firma) (Nombre y firma)
Nota clínica (Formato SOAP)
Fecha de elaboración: ______________________
Número de seguimiento: ____________________

Generalidades del paciente:

Síntomas:

S
Hábitos y generalidades de estilo de vida:

O
Diagnóstico médico:

Tratamiento médico:

A:

B:

C:
 D:

Diagnósticos nutricionales:

A
Requerimiento de energía y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Requerimiento de proteína y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Requerimiento de lípidos y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Requerimiento de HCO y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Requerimiento de fibra y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Requerimiento hídrico y % adecuación con respecto a dieta habitual:

Objetivos del tratamiento nutricional:

P Descripción del plan de alimentación:

ALIMENTO EVITAR PREFERIR

Cereales Galletas rellenas, pan dulce, cereales azucarados, Cereales de caja (Corn Flakes),
 tortilla de harina, pan blanco, harinas refinadas pan integral, tortilla maíz, arroz
(harina para hot cakes, pasteles, frituras). blanco.

Frutas Limitar el consumo de mango, coco, plátano, Manzana, pera, durazno, melón,
sandia, piña, lichis, dátil, betabel, camote, uva. papaya., mandarina, naranja

Verduras Zanahoria cocida, papa, elote, apio cocido. Verduras frescas, de hoja verde,
pepino, zanahoria cruda,
tomate, cebolla, ejotes,
calabacita.

Carnes Carnes grasosas, embutidos (jamón, salchicha, Preferir el consumo de pescado,

salami, tocino, chorizo, chilorio), vísceras Carne magra sin grasa de res,
(hígado, riñón, buche, tripa) carne de puerco, pollo, pescado de agua dulce.
pollo con piel

Grasas Mantequilla y margarina con sal, crema, Aceite de oliva, de maíz,

manteca, mayonesa, quesos para quesadillas cártamo.
(grasos).

Azúcares Azúcar, miel, mermelada, cajeta, leche Sustituto de azúcar (Splenda),

condensada, gelatina, dulces, chocolates, (stevia) sustituto sin calorías
refrescos, jugos enlatados, etc. natural.

Leguminosas Leguminosas en preparaciones con grasas Frijol, lentejas, garbanzo, soya

añadidas. (manteca, aceite) (cocidos) (sólo en las porciones
indicadas)

Lácteos Leche entera, yogurt natural, quesos (chihuahua, Leche y yogurt descremado,
Oaxaca, manchego, amarillo, oreado) queso fresco, panela, requesón.

OTROS Sal común, salsa de soya Orégano, laurel, cilantro, perejil,

clavo, comino,
Queso grasosos y duros (amarillo, chihuahua,
seco, ranchero.) Alimentos enlatados, en
salmuera.