CÓDIGO: F-SIG-72

INSPECCIÓN DEL KIT DE MANEJO DE DERRAMES VERSIÓN: 01

FECHA: 05/12/2021

PROYECTO: _________________________________________________________ ID DEL KIT: ____________________ UBICACIÓN: ______________________________

FECHA DE LA INSPECCIÓN dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

ÍTEM DESCRIPCIÓN CANTIDAD B D F B D F B D F B D F B D F B D F

Está bien ubicado (cercano al

1 frente de trabajo) N.A.

En almacen se encuentra
2 señalizado y visible N.A.

Acceso (facilidad de puesta en

3 uso, sin obstáculos para N.A.
acceso)

4 Estado del maletín

5 Bolsas plásticas rojas

6 Guantes de nitrilo

Paños absorbentes (tela

7 oleofílica)

8 Almohadillas absorbentes

Barrera absorbente tipo

9 gusano

Material absorbente
10 biodegradable

11 Pala antichispa - recogedor

12 Desengrasante biodegradable

13 Masilla epoxica

14 Cinta de señalización

15 Gafas de seguridad

Tapabocas / respirador para

16 vapores orgánicos

Etiquetas para residuos

17 peligrosos

18 Chaleco reflectivo

19 Instructivo para derrames

20 Otro: ___________________

SI SI SI SI SI SI

CUMPLIMIENTO NO NO NO NO NO NO
(Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del (Debe ser retirado del
área y notificado al área y notificado al área y notificado al área y notificado al área y notificado al área y notificado al
jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato)

INSPECTOR: _________________________________________ CARGO: ___________________________________________ FIRMA: ________________________________

OBSERVACIONES

Convenciones: B: Bueno; D: defectuoso - en mal estado; F: Faltante.

* En caso de que algún componente no exista debido a que no es parte constituyente del tipo de kit antiderrame, marcar N.A. (No Aplica) en la casilla "cantidad"
** La inspección deberá hacerse cada dos meses o inmediatamente después de ocurrido un incidente o accidente que requiera del uso del kit.