CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

ENCUESTA SOBRE
DRUNKOREXIA
EDAD 17 a 25 años Versión: 01
Fecha: 28/11/2022
AUTORIZADO PARA ALUMNOS
Página: 1 de 1

PAIS:

CIUDAD:
DIA/MES/AÑO: _ _ _
FECHA:

ATENCIÓN PRESENCIAL: TELÉFONO:

Yo, identificado con cédula de ciudadanía número:

, en vista a lo que se me ha explicado sobre la “DRUNKOREXIA” desarrollado por
las estudiantes en Nutrición Y Dietética: Erika Riera, Cristina Cordova, Priscila Arboleda y
Daryanna Macias. Por consiguiente, pongo en conocimiento que estoy al tanto en esta investigación
realizada.

La finalidad de promover este consentimiento es que los alumnos sepan los riesgos que
puedan contribuir los hábitos alimenticios y el alcoholismo. Ya que estos pueden presentar
Osteoporosis, demencia, problemas cardiovasculares, diabetes, envejecimiento prematuro,
anemia, acné, entre otras. Sin embargo, es comprensible si los alumnos deseen o no
participar en esta investigación, es totalmente voluntario si lo desean o no. Lo que queremos
transmitir es el apoyo y la confidencialidad.

En el caso de poner en partícipe a un testigo, en el cual pongo en total evidencia que estuvo
dispuesto a estar en esta investigación realizada, confirmando que ha dado el
consentimiento voluntariamente.

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FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL TESTIGO

CI: CI: