FORMATO DE CONSENTIMIENTO CÓDIGO:

403024
INFORMADO PARA UNIVERSIDAD
NACIONAL ABIERTA Y A
DISTANCIA VICERRECTORÍA
ACADÉMICA Y DE
VERSIÓN:
INVESTIGACIÓN CURSO: 03/03/2024
DIAGNÓSTICOS PSICOLÓGICOS
PROCEDIMIENTO PÁGINAS:
RELACIONADO: Estudio de caso Página 1 de 1
organizacional.

De acuerdo con esto, usted no tiene riesgo porque su información personal no será
divulgada fuera del contexto académico para esta actividad de formación.

DECLARACIÓN DEL PARTICIPANTE

Yo, identificado (a) con documento de
identidad N° de en pleno uso de mis
facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera consiente y sin ninguna
clase de presión, faculto y autorizo, a identificado
(a) con documento N° de
quien como estudiante de psicología a puesto en conocimiento mi participación de esta
actividad.
He leído y comprendido este documento de consentimiento informado. Han aclarado todas
mis dudas y respondido todas mis preguntas. Conozco el manejo que se le dará a la
información suministrada por mí. Se me ha informado que no recibiré ningún tipo de
remuneración o contraprestación económica por la participación en este proyecto.
Me han explicado que mi participación es totalmente voluntaria y que puedo retirarme de él
en el momento en que así lo desee. Por lo anterior, expreso mi voluntad de participar y
conscientemente, en uso de mis plenas facultades, firmo el día del mes de
Nombres y apellidos del paciente

Firma
Identificación
Fecha (Ano, Mes Día
HUELLA DACTILAR DEL PARTICIPANTE (en caso de ser analfabeta)