CÓDIGO: VERSI

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Fecha: Nombre Beneficiario/a:

Tipo y Número de identificación Edad: Comunidad:

Nombre del padre de familia, acudiente o representante Teléfono:

legal:

Cedula: Ocupación:

Correo electrónico:

Dirección de residencia - Barrio:

Eps de beneficiario: Situación de caso:

Yo mayor de edad, identificado/a con

cédula de ciudadanía No. de en
calidad de padre de familia, acudiente o representante legal, del niño, niña y adolescente,
cuyo nombre e identificación aparece en el encabezado, manifiesto que acepto libre y
voluntariamente el ingreso del mismo al proceso de atención y/o orientación de casos, en
donde se realizara evaluación de la necesidad, la remisión pertinente y el seguimiento por
parte de Fundación Cakike, sede ________________

Sabiendo que previamente fui interrogado mediante entrevista semi estructurada, acerca de
la situación que actualmente se presenta con el niño, niña o adolescente, teniendo en cuenta
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que si en el proceso de evaluación, e identificación del caso y de las posibles necesidades

para superarlo, se brindará concepto social haciendo claridad que se debe contar con el
apoyo de profesionales expertos en el tema, de esta manera serán remitidos a las entidades
en donde se encuentran afiliados Eps, colegios o demás instituciones, con las cuales Cakike
Fundación tenga alianza

De la misma manera fui informado/a de que si en el proceso de evaluación o en el

desarrollo del plan de intervención se identifica vulneración de derechos hacia el niño, niña
o adolescente, será comunicado y remitido a la entidad pertinente que garantice el bienestar
del niño, niña o adolescente.
En señal de aceptación de lo anteriormente expuesto, firmo.

Nombre del padre, madre o acudiente:

Cédula:
Firma:

Espacio de firma para el niño, niña o adolescente:

Nombre y Apellido del niño, niña o adolescente:

Documento de identidad:
Firma:
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*Autorizo Fundación Cakike para el tratamiento de mis datos personales

Ley 1581 de 2012, incluyendo los de salud que son sensibles, con la finalidad de
desarrollar acciones de promoción, prevención, tratamiento para la gestión de riesgo
en salud y/o frente a la propagación*.

Si _ No_
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