FORMATO No.3.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTORIZACIÓN DE TOMA DE REGISTRO Y DIFUSIÓN DE IMÁGENES
AUDIOVISUALES

Fecha: 6 de Septiembre Lugar: Circasia

YO, mayor de edad identificado (a) con cédula de ciudadanía No.24606176 de

CIRCASIA, en uso de mis plenas facultades consiento la participación d mi hijo(a),
en el desarrollo del proyecto de investigación denominado: Narrativas digitales
para el fortalecimiento de la paz que se llevara a cabo en la Institución educativa
SAN JOSÉ, en marco del programa Ondas Quindío. Así mismo, autorizo al
Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación y la Universidad del Quindío, el
registro y difusión de su imagen, y voz en material audiovisual que resulten del
proyecto.

(Este cuadro no debe diligenciarse)

Nombre Imagen Frases
Retrato fotográfico Fotografías Pinturas
Litografías Intérprete Derechos de autor
Declaraciones Piezas de
Dibujos
testimoniales comunicación

Manifiesto que esta autorización la otorgo con carácter gratuito, y entiendo que no
recibiré ningún tipo de compensación, bonificación o pago de ninguna naturaleza y
que no existe ninguna expectativa sobre los eventuales efectos económicos de la
divulgación, o sobre el tipo de campaña publicitaria que pueda realizarse.
Declaro que he sido informado y que conozco los propósitos de la entidad
mencionada, referidos a impulsar el uso y apropiación de la ciencia, la tecnología,
innovación y el conocimiento con fines educativos.

Mi hijo(a) se encuentra afiliado en la EPS MEDI+ en calidad de cotizante ____ y

que a su vez cuenta con seguro estudiantil, emitido por la Institución Educativa en
mención.

Con la firma de este documento dejo constancia que:

 El presente documento otorga derechos no exclusivos de uso, sin costo
alguno y a perpetuidad para la distribución nacional e internacional del
material señalado, a través de todas las formas y medios de
comunicación.
  Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de las actuaciones,
hechos y decisiones que puedan implicar riesgo en la integridad física y/o
mental de mi hijo/a.
 De igual manera, eximo a Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación,
OEI y Universidad del Quindío de la responsabilidad frente a cualquier
infortunio ocurrido durante la salida.

Atentamente,

________________________________
Firma del padre o madre que autoriza
CC. No.:
Teléfono de contacto:
*Anexo copia de la Cédula de Ciudadanía.

Dado que las actividades se desarrollan con menores de edad, el(a) maestro(a)
coinvestigador(a) es (son) responsable y guía del o la estudiante durante la
ejecución del proyecto del programa Ondas Quindío.

Soy acudiente y responsable del estudiante menor de edad:

Nombre completo: ________________________________________

Edad_______
T.I. No.: ____________________

_____________________________________________________
Nombre y firma del acudiente (maestro(a) coinvestigador(a))
C.C. No.:
Teléfono de contacto: