MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD LIBERTADOR DIAGNÓSTICO:_______________

HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA
POLICLINICO FONOAUDIOLOGÍA INDICACIONES: _____________

ANAMNESIS

1. IDENTIFICACION :

NOMBRE: ________________________________________EDAD_______________
FECHA DE NAC.__________________________________FICHA N°_____________
ESCOLARIDAD___________________________________FECHA EVAL.________
DIRECCIÓN______________________________________INFORMANTE________
TEÉFONO___________________

II EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA :
MOTIVO DE CONSULTA________________________________________________
______________________________________________________________________
DERIVADO POR _____________________TERAPIA PREVIA__________________

III ANTECEDENTES FAMILIARES:

NOMBRE PADRE_____________________EDAD___________ACTIVIDAD______
ANTEC. ALTERACIONES LENGUAJE_____________________________________
NOMBRE MADRE_____________________EDAD___________ACTIVIDAD_____
ANTEC. ALTERACIONES LENGUAJE_____________________________________
N° HERMANOS________LUGAR QUE OCUPA_________ALTERAC. LGJE______

IV ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

PERINATALES_________________________________________________________
DURACION EMBARAZO___________________EMBARAZO DESEADO________
SÍNTOMAS DE ABORTO___________________MEDICAMENTOS_____________
CONTROL EN __________________________PARTO_________________________
APGAR ______________OTRAS ALTERACIONES___________________________
LENGUAJE____________________________________________________________
COMUNICACIÓN ACTUAL______________________________________________
VOCALIZACIONES Y BALBUCEO________________________________________
PRIMERAS PALABRAS_________________________________________________
HOLOFRASE__________________FRASES DE 2 MAS PALABRAS____________
COMPRENSIÓN ÓRDENES SIMPLES_____________________________________
PSICOMOTOR:MARCHA:_______________CONTROL ESFINTER_____________
ACTIVIDAD MOTORA_________________________________________________
PSICISOCIAL:RELACIÓN DEL NIÑO CON SU FAMILIA_____________________
RELACIÓN CON OTROS NIÑOS__________________________________________
ADAPTACIÓN ESCOLAR________________________________________________
MÓRBIDO DE IMPORTANCIA___________________________________________
ENFERMEDADES______________________HOSPIT/INTERV_________________
______________________________________________________________________
AUDICIÓN____________________________________________________________
MEDICAMENTOS______________________________________________________
OBSERVACIONES______________________________________________________

ENTREVISTADO POR_______________________________________