MANIFESTACION PARA EFECTOS DE DISMINUIR LA BASE DE RETENCION EN LA FUENTE POR INGRESOS LABORALES

AÑO 2023

Ｌｕｉｓ　Ａｌｂｅｒｔｏ　Ｔｒａｓｌａｖｉａ　Ａｃｏｓｔａ
Nombre del empleado: __________________________________________________________________________________

１３８７３５２６
C.C. No. _______________________________________ Ｓｕｐｅｒｖｉｓｏｒ　ｄｅ　Ｌｉｎｅａ　Ｐｌａｎｔａ　Ｐｒｏｃｅｓｏｓ
Cargo_________________________________________________

Ｐｌａｎｔａ　ｄｅ　Ｂｅｎｅｆｉｃｉｏ
Dependencia: __________________________________ Ｆｌｏｒｉｄａｂｌａｎｃａ
Ciudad_________________________________________________

ESTA MANIFESTACION SE ENTIENDE PRESTADA BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO

En concordancia de la ley 1607 de 2012, Decreto 099 de enero de 2013 para efectos de la retención en la fuente a título de renta,
por favor indique las siguientes calidades:

Cuadro 1. PERSONAS A CARGO O DEPENDIENTES: Si su respuesta es SI, favor anexar los documentos solicitados.
NOTA: El beneficio aplica si cumple con uno de los siguientes ítems:
a. ¿Tiene Usted hijos menores de 18 años? SI NO

b. ¿Tiene hijos entre los 18 y 23 años y a los cuales Usted financia su educación en Instituciones de educación
superior o técnica formal avaladas por el ICFES, programas técnicos de educación no formal debidamente
acreditados por la autoridad competente o por el Ministerio de Educación? Anexar: (Certificado de estudio
original o por medio digital en formato PDF).
c. ¿Tiene usted hijos mayores de 23 años que dependan económicamente de Usted debido a discapacidad física o
psicológica? Anexar: (Certificado original o por medio digital formato PDF expedido*Medicina Legal).
d. ¿Es su cónyuge o compañero permanente dependiente económicamente de Usted, sea por ausencia de ingresos
o porque él (ella) tuvo ingresos en el año menores a 260 UVT ($11.027.120): Anexar Certificado original o por
medio digital en formato PDF firmado por contador público; o por dependencia originada en factores físicos o
psicológicos: ¿Anexar (Certificado original o por medio digital en formato PDF expedido medicina legal)?
e. ¿Tiene usted padres y hermanos que dependan económicamente de Usted sea por ausencia de ingresos o
porque los ingresos de ellos en el año fueron menores a 260 UVT ($11.027.120): Anexar Certificado original o
por medio digital en formato PDF firmado por contador público; o por dependencia originada en factores
físicos o psicológicos: ¿Anexar (Certificado original o por medio digital en formato PDF expedido medicina
legal)?

Cuadro 2. PAGOS POR SALUD: Si su respuesta es SI, favor anexar los documentos solicitados.
a. ¿Realizó Usted pagos durante el año 2022 o pagos durante el presente año a empresas vigiladas por la SI NO
Superintendencia Nacional de Salud por concepto de Medicina Prepagada para Usted, su conyugue, sus hijos y/o
dependientes? Anexar: Certificados de pagos original o por medio digital en formato PDF.

b. ¿Realizó Usted pagos durante el año 2022 o pagos durante el presente año a empresas vigiladas por la
Superintendencia Financiera de Colombia por concepto de Seguros de Salud, para Usted, su conyugue, y/o
dependientes? Anexar: Certificados de pagos original o por medio digital en formato PDF.

Cuadro 3. PAGOS POR CONCEPTO DE INTERESES EN VIRTUD DE CREDITOS HIPOTECARIOS PARA LA ADQUISICION DE
VIVIENDA: Si su respuesta es SI, favor anexar los documentos solicitados.
a. ¿Realizó Usted o su cónyuge pagos durante el año 2022 o pagos durante el presente año por concepto de SI NO
Intereses en virtud de créditos hipotecarios para la adquisición de vivienda? Anexar: Certificación Bancaria
original o por medio digital en formato PDF.

_______________________________________
Firma del Empleado bajo gravedad de juramento
C.C. Dpto. de Gestion Humana