Información sensible

FORMATO ENTREGA DE INFORMACIÓN DEDUCIBLES PARA EL

CÁLCULO DE RETENCIÓN EN LA FUENTE

DÍA 07 MES Julio _ AÑO 2022

Señores

Gestión Humana

Yo, Michael Steven Ruiz Pulido , identificado(a) con C.C. No.

1.043.961.158 Con domicilio en la ciudad de
Bogotá, Colombia , declaro que:

1.- No He realizado pagos por intereses o corrección monetaria en virtud de préstamos para
adquisición de vivienda bajo la modalidad de crédito hipotecario o leasing habitacional.
Adjunto certificación de la entidad.

2.- No He realizado pagos por contratos de prestación de servicios a empresas de medicina

prepagada vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud, o pagos efectuados por seguros
de salud expedidos por compañías de seguros, vigiladas por la Superintendencia Financiera de
Colombia que implican mi protección, mi cónyuge, mis hijos y/o dependientes. Adjunto
certificación de la entidad.

3.- Con relación a la deducción por dependientes, puedo obtener beneficios por los siguientes
casos:

a. No Hijos que tengan hasta 18 años de edad. Presento registro civil de nacimiento.

b. No Hijos entre 18 y 23 años a quienes le financia su educación en instituciones formales

de educación superior certificadas por el ICFES o la autoridad oficial correspondiente, o en los
programas técnicos de educación no formal debidamente acreditados por la autoridad
competente.

Presento registro civil de nacimiento, certificación de la entidad donde estudia y la

manifestación del padre o la madre de haber realizado el pago del respectivo periodo
académico.

c. No Hijos mayores de 18 años que se encuentren en situación de dependencia originada

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en factores físicos o psicológicos. Presento registro civil de nacimiento y certificación médica
expedida por medicina legal.

d. No El cónyuge o compañero permanente que se encuentre en situación de dependencia

económica, por ausencia de ingresos o ingresos en el año inferiores a 260 UVT ($9.258.000) ó
por dependencia originada en factores físicos o psicológicos.

Presento registro civil de matrimonio o la manifestación de la convivencia y certificación de

contador público sobre los ingresos del dependiente o certificación médica expedida por
medicina legal.

e. No Los padres y los hermanos que se encuentre en situación de dependencia económica,

por ausencia de ingresos o ingresos en el año inferiores a 260 UVT ($9.258.000) o por
dependencia originada en factores físicos o psicológicos. Presento fotocopia registro civil de
nacimiento y certificación de Contador Público sobre los ingresos del dependiente o
certificación médica expedida por Medicina Legal, según el caso.

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Nombre del dependiente Condición que Tipo y No. documento de Documentos
cumple identidad Adjuntos
Ejemplo: Juan Pablo Pulido Perez Hijo TI: 1234567890 Reg. Civil

Convenciones: TI: Tarjeta de identidad NIU: Registro Civil de nacimiento CC: Cédula de ciudadanía.

Declaro bajo la gravedad del juramento que la información suministrada para realizar las deducciones de la base
de retención en la fuente es cierta, así mismo declaro que para el concepto de dependientes, no ha sido ni será
solicitada por más de un contribuyente en relación con el mismo dependiente.

Michael Steven Ruiz Pulido

Nombre del Empleado

Firma del
Empleado C.C.

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