Ciudad Riohacha, La guajira – Fecha:

Señores
Confesión Asamblea Espiritual Nacional de los Bahá’is de Colombia
La Ciudad

Referencia: Certificación Persona Natural Bajo la Gravedad de Juramento (Numeral 6

Decreto 1.2.4.1.6 Decreto 1625/16) y aportes a la seguridad social de los independientes.

Yo, Jorge Eliecer Villafaña Martinez, identificado con cédula de ciudadanía

No.12.634.099 de Cienaga/Magdalena manifiesto por medio del presente escrito que la
información aquí consignada se entiende bajo la gravedad de juramento, de acuerdo con
el Articulo 442 del Código Penal y en cumplimiento de lo establecido en el Artículo 13 de
la Ley 1527 de 2012.

A. Para dar cumplimiento a lo establecido en el numeral 6 del Artículo 1.2.4.1.6 del

Decreto 1625/16 y al Parágrafo 2 del Artículo 383 del ET, certifico:

MARCAR CON X EN EL CONCEPTO, SEGÚN CORRESPONDA

Obligado o No Obligado a Declarar Impuesto de Renta Marque X

Certifico que por el año gravable 2021, ninguno de los

siguientes conceptos a saber: Patrimonio Bruto NO supero 4.500
UVT ($163.386.000) y que en forma individual los ingresos brutos,
1. Consumos mediante tarjetas de crédito, El valor de las compras y x
consumos, El valor acumulado de mis consignaciones bancarias,
depósitos o inversiones financieras, tampoco superaron o
excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).

Certifico que por el año gravable 2021, alguno de los siguientes

conceptos a saber: Patrimonio Bruto SI supero 4.500 UVT
($163.386.000) o en forma individual los ingresos brutos, Consumos
2. mediante tarjetas de crédito, El valor de las compras y consumos, El
valor acumulado de mis consignaciones bancarias, depósitos o
inversiones financieras, superaron o excedieron la suma de 1.400
UVT ($50.831.000).
 Contratación de Personal
Certifico que a la fecha: Marque X

NO he contratado o vinculado a dos (2) o más trabajadores o

contratistas asociados a la actividad prestada, por periodos
a. x
mayores a noventa (90) días continuos o discontinuos dentro del
3. presente año.
SI he contratado o vinculado a dos (2) o más trabajadores o
contratistas asociados a la actividad prestada, por periodos
b.
mayores a noventa (90) días continuos o discontinuos dentro del
presente año.

B. Por tener incidencia en el cálculo de la retención en la fuente a título de

impuesto sobre la renta, anexo los siguientes documentos (Actualizados a la
fecha presente):

Documentos Marque X
1. Certificado por intereses pagados en préstamos para vivienda
2. Certificado por medicina prepagada año gravable
3. Certificado por dependientes
4. Certificado de aportes voluntarios a fondos de pensiones
5. Certificación bancaria cuenta ahorros AFC

C. Pagos por concepto de Seguridad Social

Marque X
Concepto
SI NO

He cumplido con la afiliación y el pago total de los aportes a la

Seguridad Social correspondientes a los ingresos objeto de esta
1. cuenta de cobro ó factura y estos aportes no han servido de base
para disminuir la retención en la fuente en otros cobros.
(Anexo Copia)

Cotizo por el valor máximo de aportes a la Seguridad Social

2.
(25 SMMLV)
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C.C. No.