Consulta de Urgencias

UNIDAD MÉDICA: No. EXPEDIENTE:

FECHA DE ELABORACIÓN: HORA DE ELABORACIÓN: TIPO DE INTERROGATORIO:

 DIRECTO  INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) ESTADO CIVIL: GÉNERO:

 MASC  FEM
FECHA DE NACIMIENTO: OCUPACIÓN DEL PACIENTE: EN SU CASO, LUGAR DE TRABAJO:

PROCEDENCIA EN SU CASO, LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE PARENTESCO CON EL PACIENTE

DOMICILIO: TELÉFONO:

II. ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA URGENCIA

III. PADECIMIENTO ACTUAL

IV. SIGNOS VITALES

T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA:

V. EXPLORACIÓN FÍSICA

VI. RESULTADOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

VII. DIAGNÓSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES) (PRINCIPAL Y OTROS)

VIII. TRATAMIENTO REALIZADO

IX. URGENCIA CALIFICADA X. CASO MÉDICO LEGAL XI. SE NOTIFICÓ AL MINISTERIO PÚBLICO
 SI  NO  SI  NO  SI  NO
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O FAMILIAR AL QUE SE LE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN CASO DE
NOTIFICA QUE ES UN CASO MÉDICO-LEGAL TRATARSE DE UN PACIENTE MENOR DE EDAD O CON ALTA VOLUNTARIA
CAPACIDADES DIFERENTES
217B20000-027-06

DESTINO: NOMBRE Y FIRMA

MÉDICO TRATANTE
 OBSERVACIÓN  HOSPITALIZACIÓN  CONSULTA EXTERNA  ALTA
 REFERENCIA  TRANSFERENCIA  TRASLADO  DEFUNCIÓN

CLAVE