Admón.

de TI

Caso de Estudio Terapia de radiación

Propósito de la actividad
Analizar el caso de estudio y responder las interrogantes que se les presentan:
TERAPIA DE RADIACIÓN MATA
Cuando surgen nuevas terapias médicas costosas, que prometen curar a las personas de su
enfermedad, uno pensaría que los fabricantes, doctores y técnicos, junto con los hospitales y las agencias de
supervisión estatal, tendrían extremo cuidado en su aplicación y uso, pero a menudo no es así. La terapia de
radiación contemporánea ofrece un buen ejemplo del fracaso de la sociedad para anticiparse y controlar los
impactos negativos de una tecnología lo bastante poderosa como para matar personas.
Para los individuos y sus familias que sufren a través de una batalla contra el cáncer, los avances
técnicos en el tratamiento por radiación representan la esperanza y la oportunidad de una vida saludable, libre
de cáncer. Sin embargo, cuando estas máquinas con alto grado de complejidad que se utilizan para tratar
cáncer fracasan, o cuando los técnicos médicos y doctores no pueden seguir los procedimientos de seguridad
apropiados, provocan un peor sufrimiento que la dolencia que trata de curar la radiación. Una serie de
historias de horror subraya las consecuencias cuando los hospitales no pueden proveer un tratamiento de
radiación seguro para los pacientes con cáncer. En muchas de estas historias de horror, el software mal
diseñado, las interfaces humano-máquina defectuosas y la falta de capacitación apropiada son las causas
raíces de los problemas.
Las muertes de Scott Jerome-Parks y Alexandra Jn-Charles, ambos pacientes de hospitales en la
ciudad de Nueva York, son ejemplos primordiales de tratamientos de radiación que fracasan. Jerome-Parks
trabajaba en el sur de Manhattan cerca del sitio de los ataques al World Trade Center, y sospechaba que el
cáncer de lengua que había desarrollado después estaba relacionado con el polvo tóxico con el que tuvo
contacto después de los ataques. Su pronóstico fue incierto al principio, pero tuvo un motivo para ser
optimista, dada la calidad del tratamiento proporcionado por los aceleradores lineales de vanguardia en el
Hospital de San Vicente, que él mismo seleccionó para su tratamiento. No obstante, después de recibir dosis
erróneas de radiación varias veces, su condición empeoró en forma drástica.
En su mayoría, los aceleradores lineales de vanguardia proveen de hecho un cuidado efectivo y
seguro para los pacientes con cáncer, y los estadounidenses reciben en forma segura una cantidad cada vez
mayor de radiación cada año. La radiación ayuda a diagnosticar y tratar todo tipo de cáncer, lo que salva las
vidas de muchos pacientes en el proceso, y se administra de manera segura a más de la mitad de todos los
pacientes con cáncer. Mientras que las máquinas antiguas sólo eran capaces de crear imágenes de un tumor
en dos dimensiones y proyectar haces rectos de radiación, los aceleradores lineales más recientes son
capaces de modelar los tumores cancerosos en tres dimensiones y de dar forma a los haces de radiación para
que se conformen a esas figuras.
Uno de los aspectos más comunes con la terapia de la radiación es buscar formas de destruir las
células cancerígenas y preservar al mismo tiempo las células saludables. Mediante el uso de esta técnica de
modelado de haz, la radiación no pasa por tanto tejido saludable para llegar a las áreas cancerígenas. Los
hospitales anunciaron que sus nuevos aceleradores eran capaces de tratar tipos de cáncer que antes eran
incurables, debido a la precisión del método de modelado de haz. Si se utiliza maquinaria antigua, los tipos de
cáncer que estaban demasiado cerca de estructuras corporales importantes se consideraban demasiado
peligrosos como para tratarlos con radiación debido a la imprecisión del equipo.
Entonces, ¿cómo es que los accidentes relacionados con la radiación aumentan en frecuencia, dados
los avances en la tecnología de la aceleración lineal? En los casos de Jerome-Parks y Jn-Charles, una
combinación de fallas en las máquinas y la equivocación de los usuarios los condujo a estos escalofriantes
errores. El tallo cerebral y el cuello de Jerome-Parks fueron expuestos a dosis excesivas de radiación en tres
ocasiones separadas debido a un error de la computadora. El acelerador lineal que se utilizó para tratar a
Jerome-Parks se conoce como colimador multihojas, un modelo más reciente y poderoso que utiliza cerca de
100 “hojas” de metal para ajustar la forma y fuerza del haz. El colimador del hospital de San Vicente fue
fabricado por Varian Medical Systems, proveedor líder de equipo para radiación.
El Dr. Anthony M. Berson, jefe de oncología de radiación, reprocesó el plan de tratamiento con
radiación del Sr. Jerome Parks para dar más protección a sus dientes. Nina Kalach, la física médica a cargo
de implementar el plan de tratamiento con radiación de Jerome-Parks, usó el software Varian para revisar
dicho plan. Los registros estatales muestran que cuando la señorita Kalach trataba de guardar su trabajo, la
computadora empezó a trabarse y mostró un mensaje de error. En este mensaje se preguntó a la señorita
 Admón. de TI

Kalach si deseaba guardar sus cambios antes de que el programa abortara y ella respondió que sí. El Dr.
Berson aprobó el plan.
Seis minutos después de otra falla de la computadora, se encendió el primero de varios haces
radiactivos, seguido de varias rondas adicionales de radiación durante varios días. Después del tercer
tratamiento, la señorita Kalach ejecutó una prueba para verificar que el plan de tratamiento se hubiese llevado
a cabo según lo prescrito y descubrió que el colimador multihojas, que se suponía debía enfocar el haz justo
en el tumor del Sr. Jerome Parks, estaba totalmente abierto.
Todo el cuello del paciente había sido expuesto y el Sr. Jerome-Parks recibió siete veces la dosis prescrita de
la radiación.
Como resultado de la sobredosis de radiación, el Sr. Jerome-Parks experimentó sordera y ceguera
casi completa, úlceras en su boca y garganta, nauseas persistentes y un severo dolor. Sus dientes se estaban
cayendo, no podía tragar y en cierto punto no pudo respirar. Murió poco tiempo después, a la edad de 43. El
caso de Jn-Charles fue igual de trágico. Una mujer de 32 años de edad, madre de dos niños y originaria de
Brooklyn, fue diagnosticada con una forma agresiva de cáncer de pecho, pero su pronóstico parecía bueno
después de la cirugía de pecho y la quimioterapia, con sólo 28 días de tratamientos con radiación pendientes
por realizar. Sin embargo, el acelerador lineal utilizado en el hospital de Brooklyn en donde se dio tratamiento
a Jn-Charles no era un colimador multihojas, sino un modelo un poco más antiguo, el cual utiliza un dispositivo
conocido como “cuña” para evitar que la radiación llegue a las áreas no deseadas del cuerpo.
El día de su 28va y última sesión, los técnicos se dieron cuenta que algo había salido mal. La piel de
Jn-Charles había empezado a pelarse con lentitud y parecía no sanar. Cuando en el hospital revisaron el
tratamiento para ver por qué podría haber ocurrido esto, descubrieron que el acelerador lineal no tenía el
comando crucial para insertar la cuña, el cual debe ser programado por el usuario. Los técnicos no habían
detectado los mensajes de error en sus pantallas que indicaban que faltaba la cuña durante cada una de las
27 sesiones. Esto significaba que Jn-Charles había sido expuesta a casi cuatro veces la cantidad normal de
radiación durante cada una de esas 27 visitas. La sobredosis de radiación de la Sra. Jn-Charles creó una
herida que no sanaba a pesar de las numerosas sesiones en una cámara hiperbárica y varias cirugías.
Aunque la herida cerró casi un año más tarde, murió poco tiempo después. Podría parecer que el descuido o
la pereza de los técnicos médicos que administraron el tratamiento son los principales culpables en estos
casos, pero también existen otros factores con el mismo grado de culpabilidad. La complejidad de la nueva
tecnología de los aceleradores lineales no cuenta con las actualizaciones apropiadas de software,
capacitación, procedimientos de seguridad y personal. El hospital de San Vicente declaró que las fallas del
sistema similares a las involucradas en la terapia inapropiada para el Sr. Jerome- Parks “son muy comunes
con el software Varian, y estas cuestiones se han comunicado a Varian en numerosas ocasiones”.
Los fabricantes de estas máquinas presumen que pueden administrar tratamiento con radiación en
forma segura a cada vez más pacientes a diario, pero los hospitales raras veces pueden ajustar su personal
para manejar esas cargas de trabajo o incrementar la cantidad de capacitación que reciben los técnicos antes
de usar máquinas más nuevas. Los técnicos médicos asumen de manera equivocada que los nuevos
sistemas y el software van a trabajar en forma correcta, pero la realidad es que no se han probado durante
largos periodos de tiempo.
Muchos errores se pudieron haber detectado si los operadores de las máquinas hubieran estado
atentos. De hecho, muchos de los errores reportados implican equivocaciones tan simples y atroces como
tratar a los pacientes por los tipos de cáncer equivocados; en un ejemplo, un paciente con cáncer cerebral
recibió radiación destinada para el cáncer de pecho. Los aceleradores lineales de la actualidad carecen
además de algunas de las protecciones necesarias dadas las cantidades de radiación que pueden producir.
Por ejemplo, muchos aceleradores lineales no son capaces de alertar a los usuarios cuando una dosis de
radiación excede por mucho a la cantidad necesaria para dañar con efectividad a un tumor canceroso. Aunque
en última instancia la responsabilidad recae en el técnico, los programadores de software tal vez no hayan
diseñado su producto con las necesidades de los técnicos en mente.
Aunque la complejidad de las máquinas más recientes ha expuesto lo inadecuado de los
procedimientos de seguridad que emplean los hospitales para los tratamientos con radiación, el número cada
vez mayor de pacientes que reciben radiación debido a la velocidad y la capacidad creciente de estas
máquinas ha creado otros problemas. Los técnicos en muchos de los hospitales que reportan errores
relacionados con la radiación informaron que tenían un exceso crónico de trabajo, y a menudo trataban con
más de 100 pacientes al día.
A estos técnicos médicos, que ya de por sí están atestados de trabajo, no se les obliga a revisar la
configuración de los aceleradores lineales que manejan, y los errores que se introducen en los sistemas
computacionales en un principio son difíciles de detectar. Como resultado, se podría administrar el mismo
tratamiento erróneo repetidas veces, hasta que los técnicos y doctores tengan un motivo para revisarlo. A
menudo, este motivo es un paciente herido de gravedad.
 Admón. de TI

Para complicar más la cuestión está el hecho de que, en esencia, no se sabe el número total de
accidentes relacionados con la radiación cada año. No existe ninguna agencia para recolectar datos por todo
el país sobre estos accidentes, y muchos estados ni siquiera requieren que se reporten. Incluso en los estados
en los que sí se deben reportar, a menudo los hospitales se muestran renuentes a informar los errores que
cometen, temerosos de que esto asuste y aleje a los pacientes potenciales, lo cual afectaría sus ganancias.
Algunos casos de errores de los hospitales son difíciles de detectar, ya que el cáncer relacionado con la
radiación puede aparecer mucho después del tratamiento fallido, y la falta de radiación no produce ninguna
lesión observable. Incluso en Nueva York, que tiene en vigor uno de los requerimientos de informe de
accidentes más estrictos y mantiene anónimos esos reportes para animar a los hospitales a compartir sus
datos, no se reporta una cantidad considerable de las fallas; tal vez incluso la mayoría de ellas no se dan a
conocer.
Sin duda el problema no es único para Nueva York. En Nueva Jersey, 36 pacientes recibieron sobredosis de
radiación en un solo hospital debido a un equipo inexperto de técnicos, y los errores continuaron durante
meses a falta de un sistema que detectara los errores en los tratamientos. Algunos pacientes en Luisiana,
Texas y California recibieron dosis incorrectas repetidas veces que condujeron a otras enfermedades
agobiantes. Y esta cuestión tampoco es única para Estados Unidos. En Panamá, 28 pacientes en el Instituto
Nacional del Cáncer recibieron sobredosis de radiación por varios tipos de cáncer. Los doctores ordenaron a
los físicos médicos que agregaran a sus aceleradores lineales un quinto “bloque”, u hoja metálica similar a las
“hojas” en un colimador multihojas, pero estos aceleradores estaban diseñados para soportar sólo cuatro
bloques. Cuando el personal trató de hacer que el software de la máquina funcionara con el bloque adicional,
los resultados fueron dosis mal calculadas y pacientes con exceso de radiación.
La falta de una agencia regulatoria central informativa en Estados Unidos para terapia con radiación significa
que, en caso de un error relacionado con radiación, todos los grupos involucrados pueden evitar la
responsabilidad en última instancia. Los fabricantes de maquinaria médica y de software afirman que es
responsabilidad de los doctores y los técnicos médicos utilizar las máquinas en forma apropiada, y que es
responsabilidad de los hospitales asignar un presupuesto apropiado en cuanto al tiempo y los recursos
necesarios para la capacitación. Los técnicos afirman que no cuentan con suficiente personal y tienen exceso
de trabajo, y que no hay procedimientos en vigor para revisar su trabajo ni tiempo para hacerlo, si los hubiera.
Los hospitales afirman que la maquinaria más nueva carece de los mecanismos a prueba de fallas apropiados
y que no hay espacio en los presupuestos ya de por sí limitados para la capacitación que los fabricantes del
equipo aseguran que se requiere.
En la actualidad, la responsabilidad de regular estos incidentes recae en los estados, que varían de manera
considerable en cuanto a la forma en que implementan los informes. Muchos estados no requieren ningún
informe, pero incluso en un estado como Ohio, que requiere informes de los errores médicos en un plazo no
mayor a 15 días después del incidente, estas reglas se quebrantan con frecuencia. Lo que es más, los
técnicos radiólogos no requieren una licencia en Ohio, a diferencia de muchos otros estados.
El Dr. Fred A. Mettler Jr., un experto en radiación que ha investigado los accidentes por radiación en todo el
mundo, señala que “aunque hay accidentes, no es conveniente asustar a las personas al grado que no
quieran recibir la terapia por radiación que necesitan”. Y vale la pena repetir que la mayor parte del tiempo la
radiación funciona, y salva a muchas personas de un cáncer terminal. No obstante, los técnicos, hospitales,
fabricantes de equipo y software, además de los reguladores, necesitan colaborar para crear un conjunto
común de procedimientos de seguridad, herramientas de software, estándares de informes y requerimientos
de certificación para los técnicos, de modo que se reduzca el número de accidentes por radiación.

PREGUNTAS DEL CASO DE ESTUDIO

1. ¿Qué aspectos éticos se generan debido a la tecnología de la radiación?

Estos fueron algunos de los conceptos que relacionamos con el caso antes visto:
-Responsabilidad, rendición de cuentas y responsabilidad legal, Las muertes de Scott Jerome-Parks y
Alexandra Jn-Charles, en el Hospital de San Vicente, que él mismo seleccionó para su tratamiento. No
obstante, después de recibir dosis erróneas de radiación varias veces, su condición empeoró en forma
drástica. 
-Calidad del sistema: calidad de datos y errores del sistema, El tallo cerebral y el cuello de Jerome-Parks
fueron expuestos a dosis excesivas de radiación en tres ocasiones separadas debido a un error de la
computadora. El acelerador lineal que se utilizó para tratar a Jerome-Parks se conoce como colimador
multihojas, un modelo más reciente y poderoso que utiliza cerca de 100 “hojas” de metal para ajustar la forma
y fuerza del haz. El colimador del hospital de San Vicente fue fabricado por Varian Medical Systems,
proveedor líder de equipo para radiación. 
 Admón. de TI

Problemas de responsabilidad legal relacionados con las computadoras, Una serie de historias de horror
subraya las consecuencias cuando los hospitales no pueden proveer un tratamiento de radiación seguro para
los pacientes con cáncer. En muchas de estas historias de horror, el software mal diseñado, las interfaces
humano-máquina defectuosas y la falta de capacitación apropiada son las causas raíces de los problemas. 
-Dependencia y vulnerabilidad, Las muertes de Scott Jerome-Parks y Alexandra Jn-Charles, ambos pacientes
de hospitales en la ciudad de Nueva York, son ejemplos primordiales de tratamientos de radiación que
fracasan.

2. ¿Qué factores de administración, organización y tecnología fueron responsables de los

problemas detallados en este caso? Explique el papel de cada uno.

– Administración, sabemos que el punto de la administración es el estudio de la organización de el área que

dirige, integración en las diferentes situaciones que existan y el control de los recursos  ya sea humanos, del
conocimiento y sobre todo pero no menos importante de lo tecnológico. Es así que la administración de que
nos relata estos casos no está cumpliendo su trabajo. Llevando a la muerte a decenas de personas que
punen su confianza en ellos.

– Organización, el equipo que compone esta organización, al parecer no se encuentra profesionalmente

entrenado ni mucho menos capacitado para tomar en sus manos la vida de muchas personas enfermas, que
luchan una batalla contra el cáncer, los avances técnicos en el tratamiento por radiación representan la
esperanza y la oportunidad de una vida saludable, libre de cáncer.

– Tecnología, el principal problemas en este caso fue el mal uso de la maquinaria y segun explica este caso
cuando surgen estas nuevas terapias, que prometen curar a las personas de su enfermedad, uno pensaría
que los fabricantes, doctores y técnicos, junto con los hospitales y las agencias de supervisión estatal,
tendrían extremo cuidado en su aplicación y uso, pero a menudo no es así.

3. ¿Siente que alguno de los grupos involucrados con esta cuestión (administradores de los
hospitales, técnicos, fabricantes de equipo médico y de software) deberían aceptar la mayor parte de
la culpa por estos incidentes? ¿Por qué sí o por qué no?

Estoy muy de acuerdo con lo que dice el libro, de que deben crear un organismo que investigue estos casos y
que los saque así como esto a la luz, para que cada grupo que fue responsable o que tuvo contacto con esto
acepte la culpa por estos incidentes.

4. ¿Cómo podría una agencia informativa central, que recopilara datos sobre accidentes
relacionados con la radiación, ayudar a reducir el número de errores por terapia de radiación en el
futuro?

Como lo expongo más arriba, creo que la mejor forma es lanzar estos casos a la luz, así como después de
nosotros hacer este trabajo quedamos indignados por la falta de profesionalismo y al mismo tiempo por la
frialdad con la que toman las situaciones en su manos. Entendemos que habrá muchas personas que también
estarán interesadas en estos temas.

5. ¿Si usted estuviera a cargo de diseñar software electrónico para un acelerador lineal, ¿qué
características incluiría? ¿Hay alguna característica que quisiera evitar?

Claro, lo crearía con la principal característica de asegurar con que no emitiera una dosis más elevada que la
indicada, como en los casos que vimos. varios sistemas de alertas incorporados en la misma maquina y que
el que este software lance los errores periódicamente que pueda tener la maquina antes de utilizarla.