CASO CLÍNICO 2:

Miastenia Gravis
Mesa 2

Dr. Jorge Campos

Mujer de 48 años, fumadora de 30 cigarrillos al día, sin otros antecedentes patológicos
de interés, ni alergias conocidas. Refiere que el proceso comenzó con sensación de
debilidad generalizada, astenia y síntomas subjetivos de desinterés y anhedonia. Estos
síntomas aumentan con el transcurso del día, atribuyéndolo la propia paciente a un
exceso de trabajo y estrés emocional. Durante semanas la debilidad progresa hasta el
punto de hacerle sentarse tras subir las escaleras de un sola planta de su casa. Dos
meses después del inicio de la sintomatología, la paciente consulta por visión borrosa
que aumenta con la luminosidad y el esfuerzo, mejorando con el reposo nocturno. Pocos
días después de notar estas alteraciones visuales se añade claudicación mandibular con
la masticación y dificultad para la elevación de brazos. No presenta síntomas de
afectación respiratoria, digestiva ni urinaria. Tampoco refiere pérdida de peso reciente.
A la exploración física el estado general es bueno. Piel y faneras normales, no presenta
bocio, la temperatura es de 36,5ºC y la PA de 120/80. Sin hallazgos en la auscultación
cardiopulmonar y la palpación abdominal. Se descubre leve ptosis bilateral que aumenta con
los tests de fatiga (elevación de la mirada a un punto fijo, parpadeo repetido), signo de
párpado caído positivo y diplopia. El resto de pares craneales es normal. Presenta además
disminución de fuerza en cintura escapular y pelviana simétrica que también se objetiva por
fatiga a los pocos segundos de mantener brazos o piernas en elevación. Reflejos y
sensibilidad son normales. Ante la sospecha de miopatía y para descartar posible patología
maligna intracraneal expansiva, se deriva vía urgente al hospital de referencia. Se realiza
estudio complementario. Hemograma, VSG y coagulación son normales, así como el ECG.
Presenta Ac. Anti-FML y Ac. Anti-FME positivos. El resto de estudio inmunológico (ANA,
anti-LKM, anti-mitoc, anti-tiroideos, crioglobulinas, FR, IEF), hormonal (T4, THS), marcadores
tumorales (CEA, AFP, B2HCG), bioquímica (B12, batería básica, orina), serologías (HIV,
HCV, HBV, M AT, EBV, HSV, HZV, CMV, toxoplasma, micoplasma) es normal o negativo
Las pruebas funcionales respiratorias revelan un patrón levemente obstructivo (FVC
81%, FEV1 77%, PIM 97, PEM 104). En la Rx de tórax se observa una masa en
mediastino anterior de 7 cm que se confirma con TAC. El estudio neurofisiológico es
compatible con alteración de la unión neuromuscular. Se realiza una prueba de
respuesta terapéutica con piridostigmina oral (MESTINOM) con el resultado de mejoría
clínica muy significativa. Con el diagnóstico de MG comienza tratamiento con
anticolinesterásico, corticoide y la masa mediastínica se extirpa. El diagnóstico
anatomopatológico es de timoma de predominio linfocítico con hiperplasia tímica
asociada. Dos años después del diagnóstico, la paciente continúa con corticoterapia a
dosis descendentes y anticolinesterásicos a demanda estando asintomática la mayoría
del tiempo.
 1
PREVALENCIA DE MIASTENIA
GRAVIS EN SUDAMÉRICA Y EN PERÚ
PREVALENCIA EN SUDAMÉRICA

55 estudios realizados a nivel mundial

1950-2007 Incidencia de 8 a 10 casos por millón

Prevalencia de 150 a 250 casos por millón de personas

Solo participaron Colombia y Uruguay

● Densidad de incidencia ajustada para

la población de Argentina fue 38,8 por
1 000 000 personas-año
PREVALENCIA DE MIASTENIA GRAVIS EN EL PERÚ

Lima con 1102 casos (61.9 %).

2019 La concentración de casos se encontró en el grupo etáreo
de 30 a 59 años con 573 casos (32.2 %).

17.28 por 100 000 habitantes.

Se reportaron 930 casos
2020
Grupo etáreo más afectado el mismo de 30 a 59 años con 331 (35.6 %).
La región con más casos siguió siendo Lima con 596 (64.1 %).

Se reportaron 959 casos de Miastenia gravis

2021
641 en mujeres y 315 en varones.
La Miastenia gravis afecta tanto a hombres
como a mujeres, principalmente a mujeres
antes de los 40 años de edad y a hombres y
mujeres por igual después de los 50 años de
edad.
 2
MECANISMO DE ACCIÓN
TERAPÉUTICA DE
ANTICOLINESTERÁSICOS
 Química de los inhibidores de la
acetilcolinesterasa
No covalentes Deriv. de carbamato Organofosforados

- Edrofonio
- Tacrina y
donepezilo

- Sutituyentes (R1 y
R2): alquilo, alcoxi,
amida, etc
- Fisostigmina
- X (grupo saliente):
- Neostigmina
Base conjugada de
- Piridostigmina
ácido débil (haluro,
- Rivastigmina
cianuro, tiocianato,
- Insecticidas
fenoxi, etc
Mecanismo de acción
Sitios de unión
Trp286
Tyr72
Propidio
Tyr124 Asp74

Edrofonio, Tacrina

Glu202
Tyr337

Trp86
Phe 295
Phe 297

Glu334
His 447
Ser 203
Reacción con la t1/2 hidrólisis: 15-
serina del centro Más estabilidad
30 min
activo

Resto de Impide hidrólisis de

carbamoilo Ach durante periodos
conjugado prolongados
reside en el
bolsillo de Administración
acilo. sistemática:
Inhibición es de
3-4 h.
Bases fisiológicas
Inhibición de la hidrólisis de Ach

Aumento de la [Ach]

Aumento de la respuesta por Ach

Órganos efectores autónomos Ganglios y UNM SNC

FACTORES

Agentes con grupo NH4 Agentes solubles en lípidos

cuaternario

⍗ afinidad ⍐ afinidad
 Efectos fisiológicos de
antiAChE
Hiperemia ocular, contracción del ms esfínter pupilar y ms
Ojos
ciliar.

Tracto ● ↑ Peristaltismo
gastrointestinal ● ↑ Secreción HCl

● Prolongación del tiempo de cambio de potencial de

Unión acción
neuromuscular ● Excitabilidad y fasciculación asincrónicas de las
fibras musculares

● ↓ FC → ↓ Gasto cardiaco
Sistema ● ↓ PA
cardiopulmonar ● ↑ Influencia vagal: tiempo de conducción cardíaca
● ↑ Broncoconstricción → ↑ FR

● Glándulas secretoras: ↑ tasa de secreción

Otros sitios
● Ms liso bronquial, ureteral: ↑ contracción
 3
MECANISMO DE ACCIÓN
TERAPÉUTICA DE UNA
PLASMAFÉRESIS
 Tratamiento extracorpóreo de emergencia en La sangre extraída
● DEFINICIÓN
MG.

Se eliminan elementos NO deseados

ANTICUERPOS AchR

Los restante retorna al paciente.

EFECTOS

● Minimizar complicaciones
● Minimiza efectos adversos
● Contribuye en la mejora de los
pacientes
 Tratamiento de emergencia en MG, realizado
● DEFINICIÓN
extracorporeamente. 184 pacientes

MG SGB

20 16

1 2

145

MG = 95.2% de efectividad

COMPLICACIONES

● Infección del sitio de punción

(1.3%)
● Hipotensión (3.5%)

La PF es útil en pacientes con

enfermedades neuroinmunológicas
 PLASMAFÉRESIS POR CENTRIFUGACIÓN

La fuerza centrífuga Separa los elementos

CARACTERÍSTICAS

● Separación de plasma por

medio de centrifugado.
● Es más costoso
● Las técnicas mecánicas
pueden ser intermitentes o
contínuas
● Se realiza en bancos de
sangre
● Permite la citoferésis
PLASMAFÉRESIS POR CENTRIFUGACIÓN
 PLASMAFÉRESIS POR CENTRIFUGACIÓN

Retorno al paciente
Eliminado
 PLASMAFÉRESIS POR FILTRACIÓN

CARACTERÍSTICAS

● se basa en la utilización de
membranas de alta
permeabilidad (0,3-0,6 micrones)
● no permite la citoféresis
● menor tiempo (1 a 1 ½ hora)
● bajo riesgo de generar
trombocitopenia
● volumen de circulación muy bajo
(100 a 150 ml de sangre por
minuto)
● Autopheresis C o la adopción de
máquinas estándar para
hemodiálisis
PLASMAFÉRESIS POR FILTRACIÓN
 MECANISMO DE EFECTIVIDAD

Depleción rápida de factores específicos autoanticuerpos patogénicos tipo

asociados a la enfermedad inmunoglobulina G y M.

Sustitución de factores deficitarios del Se remueve el plasma y se

plasma reemplaza con plasma normal.

Mejorando la depuración
Modulación de la respuesta inmune
endógena de anticuerpos o
complejos inmunes.
Remoción de mediadores inflamatorios
(citoquinas, complemento)
 4
MECANISMO DE ACCIÓN
TERAPÉUTICA DE UNA
TIMECTOMÍA
MADURACIÓN NORMAL DE LINFOCITOS T EN EL TIMO

HUESO TIMO

MPP CLP ProT PreT Doble Simple

Progenitor Progenitor
LINFOCITO T
● Grande positiva positiva ● De la médula del
multipotente linfoide ● pequeña ● TCR
● TCR timo a los órganos
común ● CD4+ o
● CD4+ linfáticos
La señal del pre CD8+
● CD8+ secundarios
TCR induce la ● Bazo, ganglio
proliferación linfático

SELECCIÓN
DOBLE NEGATIVA POSITIVA Y
NEGATIVA
 ❏ SELECCIÓN POSITIVA Y NEGATIVA

nos asegura que continúen madurando

aquellos timocitos capaces de Durante este proceso, mueren por apoptosis los timocitos
interaccionar en forma apropiada con que reciben señales muy intensas a través del TCR. La señal
las MHC del individuo recibida por el timocito se interpreta como "inapropiada" y
la célula muere ya que es considerada peligrosa
 TIMECTOMÍA EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVIS

70% → Hiperplasia folicular

Hiperplasia
15% → Timomas

Medula
Falla en el desarrollo
Timica
de Linfocitos T
Celulas
Tímicas Centros
AchR germinales en
espacios
Celulas
perivasculares Diferenciación y
mioides
CD23
supervivencia
Activación y
Expresan AchR Mayor Mayor nivel
en su forma concentración Proliferación de
completa de estas células de Ac
Linfocitos B

El timo en casos de miastenia gravis contiene todos los elementos necesarios

Intolerantes al AchR y suficientes para montar una respuesta inmune dirigida contra el AchR.
A la vez, es fuente de células inmunes activadas contra este mismo objetivo
que emigran y se siembran en tejidos periféricos
 5
EXPLIQUE POR QUÉ LA PTOSIS
PALPEBRAL ES EL SIGNO MÁS
FRECUENTE
 Anticuerpos presentes

Se unen al receptor n-ACh

Activan el complemento
Anti n-AChR
Bloqueando funcionalmente la unión de
IgG1 e IgG3 ACh a su receptor
Potenciando la endocitosis del receptor
de n-ACh
Internalización de
Divalentes MuSK y regulación
a la baja
Anti MusK
Inhiben la
IgG4 Monovalente autofosforilación de
MuSK por agrina y
unión a LRP4

Inhibir la interacción de la proteína

derivada de la motoneurona agrina y la
Anti LPR4 porción extracelular de la LRP4
IgG1 activador directo de MuSK
 PTOSIS

La ptosis se produce cuando

el párpado superior cae sobre
el ojo. Puede que el párpado
sólo caiga un poco o tanto
como para cubrir la pupila. La
ptosis puede limitar o incluso
bloquear completamente la
visión normal.

El 50% de los pacientes

debutan con síntomas
puros oculares: ptosis y/o
diplopía.

La naturaleza fisiológica
de los MEO
● Trabajan con increíble
precisión.
●Sus acciones son simples y
mensurables.
●Gran precisión de los MEO hace
que estén predispuestos a
ciertos tipos de enfermedades
*Fibras de MEO según
tipo de inervación
Músculos extraoculares (MEO)
Afectados por enfermedades neuromusculares
Las características Las características típicas
de sus motoneuronas
únicas de los MEO extraoculares
● Desde el punto de vista ● Entre las diferencias más
genético los MEO muestran conocidas hasta el momento entre
grandes privilegios en relación a motoneuronas extraoculares y
otros músculos (287 genes espinales encontramos:
diferentes a los otros músculos ❖ Presencia de receptores
esqueléticos). androgénicos.
●Cuentan con dos capas ❖ Genes codificadores de
musculares bien diferenciadas y proteínas ligadas a los
un total de 6 tipos de miofibrillas canales de calcio.
❖ Diferentes factores del
desarrollo y moléculas
transcriptora.
❏ MONO INERVADAS (twitch-fast)
❏ MULTIINERVADAS (non twitch-slow)
❏ FIBRAS MIXTAS (twitch- non twitch,
fast-slow)
 Defecto en la unión neuromuscular

ataca primero a

Los músculos más pequeños del cuerpo humano

Los músculo extrínsecos del ojo son los primeros en afectarse

También afecta al músculo de la acomodación (diplopia)

Afecta a músculos de la laringe: Músculo vocal (disfonía o disartia)

Afecta a los músculos faringeos que intervienen en los

mecanismos de la deglusión (disfagia)

Alteraciones en los músculos del cuello que

imposibilita mantener la cabeza levantada
 Ptosis palpebral
Normalmente amétrica

➢ Bilateral

● Tiende a elevar los párpados Produce irritación del ojo sano

Del ojo dominante Retracción del párpado superior del otro lado

➢ Intensidad variable

➢ Indolora

➢ Las pupilas no se modifican

 6
EXPLIQUE POR QUÉ LA DIPLOPÍA
ES EL SEGUNDO SIGNO MÁS
FRECUENTE
Musculatura extraocular Sensible

Mecanismos patogénicos
de MG

Justificación

La reducción del potencial de la placa terminal

Mayor ratio de estimulación de motoneurona necesaria

para producción de potencial de placa terminal

Las fibras que producen contracción tónica son muy

sensibles a disminuciones del potencial de placa terminal

Niveles menores de reguladores del complemento por la vía

intrínseca
 El 50% de los pacientes debutan con síntomas puros oculares: ptosis y/o diplopía.
A esta forma inicial se la denomina Miastenia Gravis Ocular (MGO) → Miastenia Gravis Generalizada (MGG)

EOM se fatigan fácilmente

Alta frecuencia de disparo
sináptico
Menor densidad de AchR

UNM en músculos
extraoculares

Más simple en comparación

a otros músculos

Unidades motoras de contraccion rapida propensas a la fatiga

 7

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA
MIASTENIA GRAVIS
 . Clasificación clínica de la Fundación Americana de Miastenia Gravis

CLASE I CLASE II CLASE III

Ocular Debilidad leve Debilidad moderada

IIIa
IIa IIb
Debilidad de los
Compromiso
músculos oculares
predominante de
Compromiso de la musculatura axial,
musculatura axial, Compromiso apendicular o ambos.
extremidades. orofaríngeo, de
Menor compromiso músculos respiratorios
IIIb
de músculos o ambos.
orofaríngeos
Compromiso de
predominio bulbar,
respiratorio o ambos.
 Debilidad severa que afecta a M.
CLASE IV Extraoculares – mayor intensidad

Afección en M. extremidades- tronco- cuello

Clase IV a + intensidad

Afección en M. orofaríngeos – respiratorios o

Clase IV b ambos.

Entubación con o sin apoyo ventilación

CLASE V mecánico
 Datos estadísticos

Manifestaciones clínicas mas Resultados tomográficos e

frecuentes histológicos
“Donde quiera que se ama el
arte de la medicina se ama
también a la humanidad“
—Platón
GRACIAS