SANTOTO CLUB DEPORTIVO

FORMATO DE INSCRIPCIÓN
FECHA DE INSCRIPCIÓN: DD / MM / AAAA

INFORMACIÓN PERSONAL.
NOMBRE Y APELLIDO DEL DEPORTISTA:
Fecha de Nacimiento: DD/MM/AAAA Ciudad de Nacimiento: Edad:
Documento de identidad: RC / TI / CC, No: Expedida en:
EPS: Tipo de Sangre:
Institución Educativa: Grado que cursa: Jornada:

INFORMACIÓN DE CONTACTO.
Nombre de la Madre: # Celular:
Ocupación: Correo electrónico:
Vinculación con la Universidad Santo Tomás: SI  NO  Facultad/ Dependencia:
Dirección de Residencia: Ciudad de Residencia:
Nombre del Padre: # Celular:
Ocupación: Correo Electrónico:
Dirección de Residencia: Ciudad de Residencia:
Vinculación con la Universidad Santo Tomás: SI  NO  Facultad/ Dependencia:

DISCIPLINA A INSCRIBIR.

 BALONCESTO ($100.000)
 CICLISMO ($70.000)
 FÚTBOL ($100.000) Si desea inscribir una o varias disciplinas
deportivas, puede consignar el total de las
 FÚTBOL SALA ($100.000) inscripciones en la cuenta corriente de
Davivienda No 0560176569995465

 KARATE DO ($70.000) Universidad Santo Tomás.

 PATINAJE ($70.000)
 VOLEIBOL ($100.000)

NOMBRE DEL PADRE DE FAMILIA O ACUDIENTE CC FIRMA

La información, aquí consignada se encentran protegida y recopilada acorde con Ley 1581 de 2012, Decreto 1317 de 2013 y Circular externa de la
Superintendencia de Industria y Comercio N° 008 del 18/08/2020.
La Política de Protección de Datos Personales de la Universidad Santo Tomás, puede ser consultada en link:
https://www.usta.edu.co/images/documentos/documentos-
institucionales/politicas/Politica_Tratamiento_datos_Personales.pdf
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DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA REALIZAR LA
INSCRIPCIÓN.

Hacer entrega de los documentos en el orden que se describe a continuación, al Coordinador del Club
Deportivo.
Oscar Leonardo Díaz Díaz
Tel 350 228 1603

1. Formato de inscripción totalmente diligenciado en físico.

2. Fotocopia del recibo de consignación (Si se realiza de forma electrónica, imprimir Boucher).
3. Fotocopia del Registro Civil o Tarjeta de identidad según corresponda.
4. Fotocopia del Carnet de afiliación a EPS.
5. 2 Fotos de tamaño 3X4 Fondo Blanco.
6. Fotocopia del carnet de vacunación para afiliados menores de 8 Años.
7. Certificado médico.
8. Copia de la Cédula de Ciudadanía de los Padres de Familia.
9. Consentimiento informado debidamente diligenciado en físico para el ingreso.
10. Diligenciar la “CAPACITACIÓN EN CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLOS DE BIO-SEGURIDAD
PARA ACCEDER A LOS ESCENARIOS DEPORTIVOS” disponible en el link:
https://forms.gle/qUN5ooCrC8Ncmo3u9

DISCIPLINA INSCRIPCIÓN INCLUYE DISCIPLINA INSCRIPCIÓN INCLUYE

1. Evaluación médica. 1. Evaluación médica.

2. Evaluación Psicosocial. 2. Evaluación Psicosocial.
3. Valoración, seguimiento y control de la 3. Valoración, seguimiento y control de la
FUTBOL
aptitud física. aptitud física.
FUTBOL SALA
4. Uniforme (camiseta, pantaloneta y medias). KARATE DO 4. Póliza o seguro médico deportivo
BALONCESTO 5. Póliza o seguro médico deportivo 5. En este deporte la matricula no incluye
VOLEIBOL 6. Opción de un juego de uniforme adicional gastos de uniforme.
por 6. Valor del uniforme $100.000
$30.000 adicionales
1. Evaluación médica. 1. Evaluación médica.
2. Evaluación Psicosocial. 2. Evaluación Psicosocial.
3. Valoración, seguimiento y control de la 3. Valoración, seguimiento y control de la aptitud
aptitud física. física.
4. La USTA da el 40% del Uniforme. (para 4. El Uniforme. (para grupos elite
grupos elite $150.000)
CICLISMO $250.000) PATINAJE 5. La póliza o seguro médico.
5. La póliza o seguro médico deportivo 6. Valor del uniforme para para grupos
6. Valor del uniforme para para grupos formativos,
formativos, $80.000, En
$160.000, En este deporte la este deporte la matricula no incluye gastos de
matricula no incluye gastos de uniforme.
uniforme.