GESTIÓN SSOMAC Código SSM-FOR-002

AST Versión 3

Análisis Seguro de Trabajo Fecha 30/01/2023

Formato Página 1 de 2

Nombre del proyecto: Cliente: Fecha:

Ubicación:
Marque el trabajo que está realizando:
Eléctrico: Mant. Prev.: Mant. Correct.: Otro: Por favor, describa: ___________________________________

ETAPAS DE LA ACTIVIDAD PELIGROS ASOCIADOS RIESGOS ASOCIADOS MEDIDAS DE CONTROL

Ingreso al site: Contacto con terceros Alteraciones a la salud por Desinfección de manos, evitar
Greenfield Contingencia poblacional contagio COVID 19 contactos con terceros
Rooftop Delincuencia Golpes, agresiones Ingreso sin Epp, ni uniforme
Robo, asalto Evitar sacar celulares y objetos de
valor, en caso de tener que realizar
tomas desde el exterior no ir solo

Inspección de estación:
Inspección de torre
Inspección de loza de
equipos
Inspección de pozos a
tierra
Inspección visual
Limpieza del área de
trabajo
PROCEDIMIENTOS Y/O PERMISOS
ESPECIALES
Procedimiento:
Trabajos en altura
Trabajos en caliente
Trabajos Eléctricos
Bloqueo y Etiquetado
Otros: ____________________
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial?
ESPECIFIQUE:
Certificación de trabajo en alturas
Certificación de trabajo en caliente
Certificación de trabajo eléctricos
Trabajo en alturas Caídas a desnivel Personal calificado para trabajo en
Uso de herramientas manuales Caídas a nivel alturas
Uso de herramientas Uso de arnés con linea de vida
Caídas de objetos
punzocortantes doble
Fracturas, golpes, cortes
Uso de equipos de medición Realizar PTAR de trabajo en alturas
Fatiga muscular
Posturas inadecuadas Inspección de arnés
Exposición solar Sobreesfuerzo
Uso de Epp básicos
Exposición al frio Insolación
Uso de herramienta en buen estado
Deshidratación
Uso de cortaviento
Enfermedades respiratorias
Uso de bloqueador solar
Contar con agua para hidratación
Uso de ropa abrigadora
Presencia de vectores (insectos, Picaduras, mordeduras, etc. Botiquín de primeros auxilios
aves, otros)
Infecciones respiratorias Incluyendo mascarilla
Material particulado
Cortes, heridas Uso de Epp básicos
Material punzo cortante
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL(EPP) Y SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA
(EPC)
EPP Básico Obligatorio. (Casco, Lentes, Botines con puntera de acero, Chaleco/uniforme reflectivo)
EPP EPC
Lentes de soldador Sistema de líneas de vida Horizontal
Careta facial Sistema de líneas de vida Vertical
Tapones de Auditivos / Orejeras Barandas / Acordonamiento / Mallas
Guantes: Cuero / Jebe / Nitrilo Entibados
Mangas de cuero-cromo Malla anti caídas
Escarpines de cuero-cromo Señalización
Mandil de cuero-cromo Otros (especificar): _______________
Arnés (Certificado ANSI)
Línea de enganche con amortiguador EQUIPOS DE EMERGENCIA
Freno de soga Extintor
Botiquín
Bloque retráctil
Camilla:
Otros especificar: _______________________
Otros (especificar): ______________________

NOS COMPROMETEMOS DE MANTENER UNA CONDUCTA SEGURA Y DE PROVEER UN AMBIENTE ADECUADO DURANTE EL TRABAJO

CAPATAZ ENCARGADO DEL FRENTE INGENIERO RESPONSABLE VoBo SEGURIDAD

Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

Firma Firma Firma

 GESTIÓN SSOMAC Código SSM-FOR-002

AST Versión 3

Análisis Seguro de Trabajo Fecha 30/01/2023

Formato Página 2 de 2

Hora de Inicio: ……………

FIRMAR EL ATS SOLO AQUELLOS TRABAJADORES QUE VAN A REALIZAR LA TAREA
Hora Término: ……………
Conozco los riesgos
¿El personal se ¿Se requiere el
identificados en el ATS y
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI encuentra Descanso del
las medidas preventivas
anímicamente bien? Trabajador?
FIRMA
1 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
2 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
3 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
4 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
5 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
6 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
7 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
8 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
9 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No
10 ❑Sí ❑ No ❑Sí ❑ No

¿Se cuenta con cilindros para la segregación de residuos?

LISTA DE VERIFICACION DE ASPECTOS AMBIENTALES
❑SI ❑ NO ❑ NA
¿Se cuenta con un Kit de control de derrame (pala, cordón, paños,
¿Tienen agua almacenada para mitigar la generación de polvo?
guantes)?
❑SI ❑ NO ❑ NA ❑SI ❑ NO ❑ NA
¿Existe y ha leído las hojas de seguridad de los productos químicos a
¿La actividad requiere de una protección adicional al suelo?
utilizar?
❑SI ❑ NO ❑ NA ❑SI ❑ NO ❑ NA
Alguna Otra Consideración Ambiental…………………………………………………………………………………………………….……
REQUIERE CHECK LIST DE EQUIPO CONTRA CAIDAS SI NO FECHA DE INSPECCION:

TELEFONOS DE EMERGENCIA
NOMBRE DE ASEGURADORA Y NUMERO TELEFONICO
Pacifico /(01)4151515 Rímac/ (01) 411-1111, opción 0
Sanitas /(01)2191919 Mapfre/ Lim.(01) 213-3333 Pro.0801-1-1133
Otros__________________________________________________________________________

EMERGENCIAS 106 (SAMU) BOMBEROS 116

CLINICA CERCANA:

NOS COMPROMETEMOS A MANTENER UNA CONDUCTA SEGURA Y DE PROVEER UN AMBIENTE EL PRESENTE AST QUEDA ANULADO POR LAS
ADECUADO DURANTE EL TRABAJO SIGUIENTES CAUSAS:
CAPATAZ/ ENCARGADO INGENIERO ………………………………………….……
V°B° SEGURIDAD
DEL FRENTE RESPONSABLE
………………………………………………
………………………………………………
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
CARGO…………………………………………………

FIRMA:
Firma Firma Firma