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NombresyApeuidos: ?^n(41)- /ff ft'/fiWz nf*Z

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o*rnto, S frlJT kFp Provincia: C¿Ñ C O .(U,J CO
Departament r,
LusaryFecha Nacim,r"r., Y&(&f¿&il {.frff{TE 'lO-lo4fuad;Z6-oNt, ,?3q.\ 1,?07 ,

exaaocivt: SOLT6?O.-. r.tumerode ui¡,os, 2 'L{ldoS

rewono:q43!o3}3 ocupacion/tra out ,L,4trk*n/thfr erado de tnstruccion: IIO'

Coneo electronico:

Tipo de licencia solicitada: L1 I LZ lLSl L4l L5 /L6 CARNET Estado: lnicial/ Renovación

Otro üpo de Evaluación:

II. OB§ERVACION Y DIAGNOSTICO P§IQUIATRICO

2. 1 Antecedente.s Flsicos:

2.2 Antecedenles Mentales:

2.3 Funciones Biologicas (Apetito/Sueño/sexo):

2.4 Hábitos Nocivos (Atcohot I Tabaco / Drogas I Café I Farmacos):

Observaciones:

HUELLA
 filIFORME PSIGOLóG¡CO

NoMBRE DEL EvALU aoo, TP AlA u I {, o (ilnltíZ \tfr?

MOTIVO DE EVALUACIóN:

@MMPl-Raven.TestdeBenton(formaC)_Hombreconarma
TEST DE LUSCHER:

t ra :[ noj of] ve rufl Amarit I

d-i orauf
nlr urI anonflazu I f]rrornofru
"ero
euafl Roiof]veraf Amarillf Moradfi Manon
[Azulflomo[Nesro
PRUEBAS ADICIONALES:

guAnRo pE PERFIL PSTCOLéQIQO:

Muy
Aspectos evaluados inferior promedio superior sUpenor
Coefi ciente lntelectual
Habilidades perceptuales
Observación y razonamiento analógico
Personalidad NO
lnfar¡or promedio superior Muy
presenta supenor
Tendencia deoresiva
Tendencia hipocondriaca
Tendencia histérica
Adaptabilidad
Manelo de estres
hstaoo de anrmo en oeneral
Discriminación Visual
Coordinación visomotora

CONCLU§IONES:

Antecedentes Familiares:
Antecedentes de violencia:
Actitud frente a la entrevista:
Contactosocial:
Actitud frente a la vida(motivaeion) :

l-l *o APro