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DATOS FAMILIARES
Nombre de la Pareja Edad: Ocupación:
Nombre y Edad del Marco Reyes (69)-Ing. Nombre y Edad Nelly Arevalo (43)
Padre: Químico de la Madre:
Nombre de los hijos:
(edad y ocupación)
Hermanos (Nombres y
Edad):
Teléfonos: 0995473472 Referencia de Paciente
contacto:
Teléfonos: Domicilio:
DATOS MÉDICOS
Alergias: Pelusas, lana
Antecedentes Médicos: Asma
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente refiere que quiere conocer si en cierta manera le ha afectado la ausencia del padre por motivo a
ingreso a FFAAEE
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES LABORALES:
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ASPECTO/CONDUCTA:
PENSAMIENTO:
AFECTIVIDAD:
SENSOPERCEPCIONES:
ATENCIÓN:
MEMORIA:
CONCIENCIA:
MOTRICIDAD:
ORIENTACIÓN:
INTELIGENCIA:
LENGUAJE: