CONSULTORIO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FECHA DE URG

"SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL" HORA V

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR CON FOLIO
MODULOS DE ENFERMERIA No. 66

TURNO
V
HOJA DE VALORACION TRIAGE UMF DE
ABSCRIPCION MAT VESP NOC
PRIMER CONTACTO DEPTO. URGENCIAS

NOMBRE __________________________________________________________________________________________________________________
EDAD ________ SEXO AFILIACION ____________________ VIGENCIA SI NO
DOMICILIO ________________________________________________________________________________________ TELEFONO ___________

MOTIVO DE REFERIDO SI NO
4 30-8 AMB A PIE SILLA DE
RUEDA

CONSULTA ________________________________________________________
V

SIGNOS
VITALES HORA DE LA TOMA _________________ TA _____ FC_____ FR_____ TEMP _____ DEXTROXIS______

CLASIFIQUE ROJO NARANJA AMARILLO VERDE AZUL

TRAIGE 1 RESUCI 2 EMERGENCIA 3 URGENCIA 4 EMERGENCIA 5 CONSULTA SIN

TACION MENOR URGENCIA
INMEDIATO 10 MIN 30 MIN 120 MIN 240 MIN
_________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DM HTA IRC LPOC DISL CA ASMA ACV QX CCTG CARDIO EMH ALERG OTROS

MARQUE SOLO LO
RELEVANTE PARA EL
PADECIMIENTO ACTUAL COMENTARIO _____________________________________________________________
SIGA CORRECTAMENTE LAS INDICACIONES DEL _____________________________________________________________
V
MEDICO DE URGENCIAS, ACUDA CON SUMEDICO FIRMA DEL PACIENTE O DEL RESPONSABLE DIRECTO
FAMILIAR ACONTINUAR CON SU ATENCION Y
TRATAMIENTO TIENE CITA ABIERTA LAS 24HORAS A
URGENCIAS DE SU CLINICA FAMILIAR Y RECUERDE
QUE LA ATENCION EN URGENCIASES POR LA
GRAVEDAD Y NO POR LA HORADE LLEGAGA