ENCUESTA A LOS PADRES DE FAMILIA

I. DATOS PERSONALES:
1.1. Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………
1.2. N° de DNI ………………………………………………..
1.3. Lugar y fecha de nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………….
1.4. N° de teléfono o celular: …………………………………………………………………………………………………..............
1.5. Grado de estudios: …………………………………………………………………………………………………………………..
1.6. Religión: ……………………………………………
1.7. Nacionalidad: ……………………………………
II. DATOS FAMILIARES:
2.1. Estado civil: Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( )
2.2. Nombre del conyugue: ……………………………………………………………………………………………………
2.3. N° de hijos: uno ( ) dos ( ) tres ( ) cuatro ( ) cinco ( ) seis ( )
2.4. Datos personales de los hijos:
A. Nivel Inicial:
N° de Institución
N° Apellidos y Nombres 03 – 05 años
Educativa.
01
02
03
B. Nivel Primaria:
N° de Institución
N° Apellidos y Nombres Edad Grado Sección
Educativa.
01
02
03
04

C. Nivel Secundaria.
N° de Institución
N° Apellidos y Nombres Edad Grado Sección
Educativa.
01
02
03
04
 D. Nivel Superior:
N° y/o Institución
N° Apellidos y Nombres Edad Especialidad
Educativa.
01
02
03
04

E. TIPOS DE FAMILIA:

Nuclear ( ) Monoparental ( ) Mixta ( )

III. DATOS ECONÓMICOS:

3.1. Ocupación: ……………………………………………………………………………………
3.2. Centro de trabajo: …………………………………………………………………………
3.3. Actividad que realiza: ……………………………………………………………………
3.4. Jornada laboral: …………………………………………………………………….
3.5. Programas de ayuda social:
Vaso de leche Si ( ) No ( )
Juntos Si ( ) No ( )
Pensión 65 Si ( ) No ( )
IV. SALUD:
4.1. Cuenta con seguro:
- SIS SI ( ) No ( )
- Esalud SI ( ) No ( )
4.2. Vacunas:
- Covid 19 SI ( ) No ( )
- TBC SI ( ) No ( )
- Influenza SI ( ) No ( )
4.3. Padece una enfermedad crónica:
Sí ( ) No ( )

V. VIVIENDA:
5.1. Propia Si ( ) No ( )
5.2. Alquilada Si ( ) No ( )
5.3. Cuenta con servicios básicos:
- Agua ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica ( )
- Número de habitaciones: una ( ) dos ( ) tres ( ) cuatro ( ) cinco ( )
- Cuenta con un espacio para estudio. SÍ ( ) No ( )
5.4. Cuenta con recursos tecnológicos:
- Laptop Sí ( ) No ( )
- Tablet Sí ( ) N0 ( )
- Celular Sí ( ) No ( )
- Internet sí ( ) No ( )
Puente Virú, marzo, 2023

GRACIAS