PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Código: CSP-F-OP-11 Versión: 0 UNIDAD MINERA SAN RAFAEL

Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1

Fecha: Hora Inicio: Hora Final: Nº

Area de Trabajo: Lugar de Trabajo:
Proyecto/Tarea: Responsable:

1. DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO

Apellidos y Nombres DNI Empresa Cargo

2. BREVE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

3. REQUERIMIENTOS
3.1.- Personal SI NO N/A 3.2.- Lugar de Trabajo SI NO N/A
A. Autorizado A. Señalización (cinta, cono, letrero)
B. Comunicación (Radio) B. Bloqueo de Equipos
C. Vigía C. Equipo de Emergencia
D. Otros:______________________ D. Otros:______________________
3.3.- Documentos SI NO N/A 3.4.- EPP Basico SI NO N/A
A. Análisis IPERC A. Protector de Cabeza y barbiquejo
B. Orden de Trabajo B. Lentes de Seguridad
C. PETS/ATS C. Respirador con filtro y/o cartucho
D. Hoja MSDS D. Guantes
E. Planos E. Mameluco
F. Charla de 5 minutos F. Zapatos o Botas de seguridad
G. 5 Puntos G. Tapones de oido/Orejera
H. Licencia/Autorización H. Arnés de Seguridad y línea anclaje
I. Otros:______________________ I. Otros:______________________
3.5. Equipos de Apoyo SI NO N/A 3.6. Accesorios de Apoyo SI NO N/A
A. Cargador Frontal A. Tecle
B. Retroexcavadora B. Escalera
C. Camión Grúa C. Andamio
D. Grupo Electrógeno D. Cable
E. Torres de Iluminación E. Eslinga
F. Maquina de Soldar F. Soga
G. Equipo de Oxicorte G. Cadena
H. Compresora H. Estrobos
I. Otros:______________________ I. Otros:______________________
3.7.- Precauciones SI NO N/A
A. El personal cuenta con el examen médico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m)
B. Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores
C. Se ha colocado una lona o red para proteger al personal que labora en la parte inferior
D. El punto de anclaje ha sido evaluado por un ingeniero o técnico
3.8.- Evaluación
(a) Distancia de línea de anclaje 1.80 m
(a) (b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto) 1.00 m
(c ) Estiramiento del arnés 0.30 m
(d) Distancia del anillo de la espalda a los pies m
(fs) Factor de seguridad 0.30 m
(B) (b)
(A) Distancia total de caida (a+b+c+d+fs) m
(c)

(B) Distancia del Punto de Anclaje al nivel del Piso m

(d)
Evaluación del resultado:
Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada
Si (B) < (A) , Ubicar un punto de anclaje mas alto

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas han
sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo sera efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas

4. AUTORIZACIÓN
Apellidos y Nombres Firma Empresa Cargo

Ingeniero Supervisor

Ing. Seguridad EHS

V°B° Compañía