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  • Asilo Monteria: Cra 5 #29-30 Cel: 320 771 6642 Montería - Córdoba

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    valeria jimenez
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    Este documento es un registro médico de una consulta oftalmológica. Contiene información personal del paciente como su nombre, edad, dirección y motivo de consulta, que fue una revisión visual. También incluye los resultados de exámenes como agudeza visual sin y con anteojos, fondo de ojo y la receta final.

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    de 1

    Cra 5 N° 29-30

    Cel: 320 771 6642


    Montería – Córdoba

    Identidad: 6.857.852 Fecha: 28-03-3023 Sexo: F M X


    Edad: Fecha de Nacimiento: Tel:
    Dirección: Estado Civil:
    Ocupación: Tipo de consulta: Primera Vez Repetida
    Aseguradora: Tipo de Vinculación:
    Nombres: ARCELIO Apellidos: DARRO DIAZ
    Lugar de Residencia: ASILO MONTERIA Tel:
    Nombre del Acompañante: Tel:
    Nombre de la Persona Responsable: Tel:
    Parentesco de la Persona Responsable:
    Motivo de Consulta : REVISION VISUAL

    Antecedentes Personales:

    Antecedentes Familiares:

    R.X en uso: OD:


    OI:
    A.V. sin RX Lejos: OD: Cerca: OD:
    OI: OI:
    A.V. con RX Lejos: OD: Cerca: OD:
    OI: OI:
    P.P.C. obj. Real: Luz: F.R:
    Ojo Dominante:
    RX. Final: OD: +1.25 AV:
    OI: +1.25 AV:
    ADD: +1.50

    ___________________________________
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