ESTUDIO DE SEGURIDAD PARA PERSONAL DE CONTRATAS

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y
actuales, autorizando su verificación.

FECHA INGRESO: FOTO

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres:

DNI: Lugar de expedición:

Domicilio:
Distrito: Provincia:
Zona de referencia:
Fecha nacimiento: Lugar: Edad:

Tipo Brevete: Sexo: M: F:

DATOS CLÍNICOS
Estatura: Peso: Grupo Sanguíneo:

FORMACIÓN ACADÉMICA:

Estudios Nombre Instituación Educativa Ciudad Último año

Primaria
Secundaria
Instituto
Universidad
Otros

CAPACITACIÓN RECIBIDA:

Curso Duración Institución Fecha

EXPERIENCIA LABORAL: (últimos tres trabajos)

Empresa: Teléfono:
Cargo: Tiempo:
Jefe Inmediato: Fecha retiro:
Motivo del retiro:
Empresa: Teléfono:
Cargo: Tiempo:
Jefe Inmediato: Fecha retiro:
Motivo del retiro:

Empresa: Teléfono:
Cargo: Tiempo:
Jefe Inmediato: Fecha retiro:
Motivo del retiro:

INFORMACIÓN FAMILIAR:
De la esposa / esposo:

Nombre y Apellidos:
Profesión / ocupación:
Empresa: Teléfonos:

De los hijos:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

De los padres:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

De los hermanos:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

Nombre y Apellidos: Edad: Ocupación:

INFORMACIÓN ECONÓMICA:

Ingreso económico mensual promedio: Gastos mensuales promedio:

¿Tiene otros ingresos adicionales y de qué actividad proviene ese ingreso?

¿Mantiene alguna deuda o es garante de alguien en una compañía? (Especifique)

¿Cuáles son sus bienes? (Describa)

Vivienda
Propia: Alquilada: Otros:

Vehículo:
Marca: Modelo: Placa:

Cuenta bancaria que posee:

¿Tarjeta de crédito? No : Sí : Emisor:

INFORMACIÓN GENERAL:

Ciudades del país que conoce:

Países que ha visitado:

Aficiones, deportes:

HUELLAS DACTILARES MANO DERECHA:

Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital
Pulgar Derecho Índice Derecho Medio Derecho Anular Derecho Meñique Derecho

HUELLAS DACTILARES MANO IZQUIERDA:

Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital Huella Digital
Pulgar Izquierdo Índice Izquierdo Medio Izquierdo Anular Izquierdo Meñique Izquierdo

Firma :
DNI:

Responsable del estudio

Nombre Representante Contrata: Firma:

AURELIO PALACIOS MC BRIDE

Nombre Representante Minsur:

Firma:

Fecha de verificación de datos: