FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

PROGRAMA ACADÉMICO
CICLO PERIODO ACADÉMICO FECHA DE SOLICITUD
T.I C.C C.E 1 2 De A A A A D D M M A A A A

TIPO DE SOLICITUD DE ADMISIÓN

Nuevo Transferencia Interna Transferencia Externa Doble Programa Estudiante de Articulación

Semestre Intercambio Académico Requisito para Convalidar Título u Homologación

Jornada: Diurna Nocturna Sábados Modalidad: Presencial Virtual

Sede: Convenio:

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Fecha de Nacimiento: D D M M A A A A País de Nacimiento:

Primer Nombre: Segundo Nombre:

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de Identificación: T.I C.C C.E Pasaporte Lugar de Expedición:

N° de Identificación: Fecha de Expedición: D D M M A A A A Sexo: M F Otro:

Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Unión Libre Separado (a)

Municipio de Nacimiento: Lugar de Residencia:

Dirección de Residencia: Barrio: Estrato:

VIGILADA MNEDUCACIÓN
Zona de Residencia: Rural Urbana Teléfono Fijo: Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

DATOS PERSONALES SNIES

EPS: SISBEN: Si No Puntaje: 0 0 0 0 Tipo de Sangre: Nº de Hijos 0

Medio de Transporte: Público Moto Automóvil Bicicleta Otro ¿Cuál?

Condición de Discapacidad: Si ¿Cuál? No Aplica

Víctima del Conflicto Armado: Si No Nombre del Municipio:

Grupo Étnico: No informa Pueblo Indígena ¿Cuál? Pueblo RROM No Aplica

Comunidad Afrodescendiente: Afrocolombianos Raizales Palenqueros Otras Comunidades Negras

Capacidad Excepcional: No Aplica Talento Excepcional General Talento Excepcional Específico

INFORMACIÓN ACADÉMICA

Nivel de Formación: Básica Secundaria Media Académica Pregrado Fecha de Grado: D D M M A A A A

Institución que Otorga el Título de Bachiller:

Modalidad de Bachillerato: Normalista Técnico Validación Comercial Clásico

Código Prueba Saber 11: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Puntaje Saber 11: 0 0 0

Fecha de Presentación: D D M M A A A A
 INFORMACIÓN FAMILIAR

Nombres y Apellidos del Padre: Vive: Si No Edad: 0 0

Actividad Económica: Nombre de la Empresa:

Cargo: Dirección de Residencia: Teléfono Fijo:

Teléfono Celular:

Nombres y Apellidos de la Madre: Vive: Si No Edad: 0 0

Actividad Económica: Nombre de la Empresa:

Cargo: Dirección de Residencia: Teléfono Fijo:

Teléfono Celular:

INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIERA

Actualmente se desempeña como: Empleado Independiente Ninguna Empresa:

Cargo: Antigüedad: 0 0 Años Meses Dirección: Teléfono:

Depende Económicamente de: Padres Familiares Ingresos propios Otros ¿Cuál?

Medio por el cual pagará su Matrícula: Propios Préstamo Bancario Crédito San José Familiares ICETEX

CERTIFICACIÓN DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN

yo,_______________________________________, Identificado(a) con la CC No. ______________________ declaro bajo la gravedad del juramento que toda la
información suministrada en los documentos presentados a esta institución son fiel copia del original y que asumo cualquier irregularidad que se derive de las
mismas; por lo que responderé en los terminos de la Ley Colombiana.
VIGILADA MNEDUCACIÓN

Cualquier inconsistencia en la información suministrada será motivo suficiente para la no consideración de la presente solicitud de ingreso.
La Corporación universal de investigación y tecnología comprobará su veracidad y procederá de acuerdo con la normativa vigente.

FIRMA DEL ESTUDIANTE O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DE QUIEN RECIBE

DOCUMENTOS Formulario de inscripción.

Fotocopia del documento de identidad ampliada legible (ampliada al 150%).
PARA MATRÍCULA Fotografía 3×4 a color, fondo azul o blanco (reciente).
Fotocopia autenticada ante notaría del Diploma de bachiller y Acta de Grado
(Pueden presentar los documentos originales).
Resultados del examen de estado Saber 11° (ICFES).
Certificado de afiliación a EPS.
Certificado de valoración médica