CO S MITET LTDA

NIT: 830023202-1

AUTORIZACION No. 9350987

S O LICITUD DE S ERVICIO No. 8221291 Punto Ate nción: PEREIRA - RIS ARALDA

Autorizo: 6480 - JAS MIN ANDREA S ALAZ AR

Ca rgo: CO O RDINADO RA DE REFERENCIA RIS ARALDA
RES TREPO
Ca mbio de prove e dor:
Fe cha Ca mbio de prove e dor:
Ide ntifica ción: CC Pa cie nte : DIANA
Eda d : 34 Años S e xo :F
1088241504 CARO LINA ABAD TEJADA

HC : CC1088241504 Te le fono: 3141154 Ce lula r: 3148217638

Fe cha S olicitud: Fe cha Ingre so:
Ca ma : Ema il: dia na c.a ba d@gma il.com
14/05/2021 14/05/2021
Clie nte :
FIDEICO MIS O S
Pla n : REGIO N 9
PATRIMO NIO S Ra ngo:
FIDEICO MIS O S P.A.F Tipo Afilia do: Cotiza nte
AUTO NO MO S RIS ARALDA
2020
FIDUCIARIA LA
PREVIS O RA S .A.

Profe siona l: RAFAEL EDUARDO LÓ PEZ MO GO LLO N

CC: 19165047 - T.P.: 459- R.M:459 - NEURO LO GO

Dia gnosticos: G430 MIGRANA S IN AURA [MIGRANA CO MUN]

Comite :
11520285 - 890474 - ( 1 ) INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA
GRUPO TARIFARIO: 16 - CONSULTA, MONITORIZACION Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
SUBGRUPO TARIFARIO: B5 - ENTREVISTA, CONSULTA Y EVALUACION [VALORACIÓN]
Va lida a Pa rtir de : 31/05/2021 Fe cha Ve ncimie nto : 27/11/2021
Fe cha Re fre nda r : 27/11/2021

PRESTADOR : CONSULTA EXTERNA - PEREIRA - COSMITET LTDA

Dire cción : AV CIRCUNVALAR 3-13
Te le fonos : 3400117

FECHA DE IMPRES IO N: 31/05/2021 08:10:13

US UARIO Q UE IMPRIME: JAS MIN ANDREA S ALAZ AR RES TREPO

* SEÑOR USUARIO, PARA SU CITA POR FAVOR RECUERDE:

O RDEN MEDICA, O RDEN DE S ERVICIO AUTO RIZ ADA, HIS TO RIA CLÍNICA Y PRES ENTARS E 20 MINUTO S ANTES DE LA HO RA DE
S U CITA.

PARA LA PRO GRAMACIÓ N DE TERAPIA FÍS ICA LA O RDEN DE S ERVICIO TIENE VIGENCIA PO R 15 DÍAS .